Гиалуронидаза – как устранить последствия осложнений после применения гиалуроновой кислоты

Услуги Врачи Результаты Отзывы

Проверено экспертом

Шарубина Карина Петровна Врач-трихолог, дерматовенеролог, косметолог

Дата публикации: 16 января 2022г.

Дата проверки: 08 ноября 2022г.

Кому же не хочется иметь красивые чувственные губы? И, казалось бы, техника увеличения губ отработана годами и десятилетиями. В них вводится гиалуроновая кислота, которая сразу же дает заметный объем плюс увлажнение.

Однако не все так просто — для того, чтобы получить по-настоящему красивые губы, нужно, чтобы гиалуронопластику делал очень опытный врач. Порой пациенты сами не достаточно ответственно подходят к выбору доктора и клиники, а потом приходят к другим докторам и просят исправить то, что получилось, и убрать из губ гиалуроновую кислоту.

Бывает, что гиалуроновую кислоту требуется убрать из тканей по медицинским показаниям, не дожидаясь, когда она сама рассосется и покинет их.

При каких проблемах необходимо лечение гиалуронидазой?

Чаще всего пациенты попадают в клинику после неудачного увеличения губ в двух случаях:

• Когда препарат просвечивает через слизистую оболочку, потому что его недостаточно глубоко вводили.
• Когда на губах появляются неприглядные комочки, потому что препарат вводился неправильно или образовались гранулемы.

Также при введении гиалуроновой кислоты в разные участки тела возможны следующие осложнения:

• угрожающий некроз кожи и подкожной клетчатки вокруг нижней губы;
• эффект Тиндаля или отек под глазами, вызванный слишком поверхностным размещением препарата;
• абсцессы после увеличения объема щек;
• ранние и поздние аллергические реакции.

Бугристость губ

Некроз губ

Отечность губ

Проблемы возникают из-за введения некачественного препарата или в результате введения биопрепаратов в сомнительных санитарных условиях.

Многие из таких пациентов не получают помощи от косметолога, который проводил процедуру со сшитой гиалуроновой кислотой, так как его квалификации недостаточно, чтобы решить медицинскую проблему в случае неблагоприятных событий. Косметологический кабинет – это не клиника! И косметолог – это не врач!

Возможно ли вообще убрать биополимерный гель из губ?

Восстановление формы губ после ранее введенного силиконового геля — целое искусство.

Увеличивая губы гелями, многие считают, что при необходимости «откачать гель» – проблема небольшая. Ведь гель вводился через тонкий прокол, значит, его точно так же можно вывести обратно. К сожалению, все не так просто, как кажется. Такой гель врастает в ткани губ, обрастает соединительной тканью (рубцом) и деформирует естественную форму губ.

И в этом случае исправление губ оборачивается крайне непростой задачей для хирурга.

При каких осложнениях после введения гиалуроновой кислоты поможет гиалуронидаза?

Если обратиться к опытному косметологу-дерматологу своевременно, то он сможет помочь в любой ситуации, кроме слепоты и некроза кожи. Конечно, введение гиалуронидазы ничего не даст, если применялась не гиалуроновая кислота, а какой-то другой препарат неизвестного происхождения. Гиалуронидаза действует на любую сшитую гиалуроновую кислоту, которая одобрена для инъекций в Европейском союзе.

Гиалуронидаза

Что такое гиалуронрвая кислота?

Напомним, что гиалуроновая кислота — это полисахарид, который способен притягивать и удерживать молекулы воды в большом количестве, обеспечивая отличное увлажнение клеток. Она широко используется в косметологии при коррекции черт лица, в том числе и губ. Используется природная и синтезированная кислота.

Основное количество всей гиалуроновой кислоты сосредоточено в коже, располагается она в соединительной ткани дермы между волокнами коллагена и эластина, а также в клетках рогового слоя — корнеоцитах.Если провести некую аналогию и представить нашу кожу в виде матраса, то можно сказать, что коллаген и эластин — это пружины, а гиалуроновая кислота — это поролон, заполняющий пространство между ними.

Гиалуроновая кислота является естественной составляющей нашего организма. Она синтезируется в нем и участвует во многих биологических процессах. Ее роль в организме поистине неоценима. Самое важное и ценное качество — это способность связывать и удерживать воду. Известно, что одна молекула гиалуроновой кислоты связывает 500 молекул воды. Также она обладает так называемым «эффектом памперса» — способностью не отдавать влагу из кожи.

Будучи важным компонентом внеклеточного матрикса, гиалуронат обеспечивает жизнедеятельность клеток, заполняя пространство между ними. Гиалуроновая кислота обеспечивает транспортировку кислорода, лимфоцитов и других молекул крови и питательных веществ к месту повреждения тканей и очагов воспаления.

После 45 лет количество собственной гиалуроновой кислоты начинает уменьшаться. Поэтому многие прибегают к ее искусственному введению. Гиалуронопластика помогает запустить выработку собственной гиалуроновой кислоты, однако происходят и другие реакции.

Задиран Алина Валерьевна

Врач-дерматовенеролог, косметолог. Кандидат медицинских наук

Как быстро работает гиалуронидаза?

Эффект гиалуронидазы является немедленным, но часто вызывает отеки, поэтому чаще всего пациенты видят эффект полного растворения гиалуронки только через 2-3 дня.

• Если необходимо растворить только часть гиалуроновой кислоты, нужно вводить небольшие дозы фермента каждые 10-14 дней.
• Если мы имеем дело с серьезным осложнением и хотим растворить всю кислоту за один раз, следует использовать большие дозы фермента.

Эффект гиалуронидазы

Результаты и обсуждение ультразвукового исследования и последующего лечения

В группе обследованных пациенток, которым вводили филлер на основе гиалуроновой кислоты, по зонам гель распределялся следующим образом (см. табл.): 10 человек (50%) – носослезная борозда, 6 человек (30%) – инфраорбитальная область (fossa canina), 5 человек (25%) – область скуловой кости, 6 человек (30%) – область губ и носогубных складок, 2 человека (10%) – область подбородка. В 5-ти случаях (25%) гель прилегал к сосудам, в 12-ти (60%) – выявлен фиброз. В 2-х случаях были инъецированы препараты не гиалуроновой природы.

При УЗИ филлеры на основе ГК определялись в виде четких анэхогенных и гипоэхогенных локусов различного диаметра от 3-х до 15-ти мм. По результатам проведенной УЗ-диагностики, с учетом анамнеза, получены следующие, приводимые ниже, данные.

У двух пациенток после многократных (8 и 11-кратных) инъекций препаратов гиалуронидазы в область зоны введения геля Restylane Perlane (носослезные борозды и область скуловой кости), обследованных после последнего введения гиалуронидазы на 7-е и 14-е сутки, находили локусы геля в зонах введения без признаков биодеградации. Причем в одном из случаев, описанном в клиническом примере ниже, делали УЗИ на 7-й день после введения препарата гиалуронидазы и на 49-ый день, при этом размеры болюса филлера были без динамики. Препарат Juvederm Voluma у пациента с клинической картиной персистирующих отеков, введенный в скуло-щечную зону в объеме 0,4 мл с каждой стороны, увеличился с правой стороны, по данным УЗИ, в три раза от исходного объема, и его фактический объем составил 1,7 см3 (рис. 1А

). При этом препарат мигрировал с обеих сторон из зоны инъекции в область скуловой кости, в инфраорбитальную область, лоцировался в fossa canina и контактировал с веточками подглазничного (инфраорбитального) сосудисто-нервного пучка, хорошо пальпировался как уплотнение тканей (
рис. 1Б
). После введения препарата «Лонгидаза» на вторые сутки локус геля с правой стороны уменьшился в два раза, но при этом все равно оставался в полтора раза больше от исходного введенного объема – 0,7 см3 (рис. 1В). С противоположной стороны размеры локуса до введения «Лонгидазы» и на вторые сутки после введения были без динамики, по 0,4 см3. Интересен тот факт, что при контрольном исследовании после введения «Лонгидазы» гель обнаружили в носослезной борозде подкожно (рис. 1Г). При первичном осмотре на УЗИ геля в этой зоне не было, и изначально в зону носослезных борозд гель не вводился. Создается впечатление, что в зоне отека тканей лицевого скелета гель мигрировал предположительно по градиенту давления. Индекс резистентности (ИР) при допплеровском исследовании (ДИ) лицевой артерии при поступлении и контрольном осмотре на вторые сутки после введения «Лонгидазы» с обеих сторон был снижен до 0,50. Пациенту назначили фонофорез с однопроцентной гидрокортизоновой мазью. В динамике на десятые сутки после инъекции «Лонгидазы» и шести процедур фонофореза с однопроцентной гидрокортизоновой мазью у пациента наступило значительное улучшение клинической картины, уменьшился отек лица, пальпаторно ткани лица стали мягкие, фактический объем болюса в правой инфраорбитальной области составил 0,33см3, ИР вырос с 0,50 до 0,61 (
рис.2
).

У пациента с жалобами на гиперкоррекцию спустя девять месяцев после инъекции препарата Juvederm Ultra 3 в губы на границе перехода красной каймы в слизистую была выявлена УЗИ картина фиброза в виде гиперэхогенного тяжа на красной кайме нижней губы, который ошибочно трактовался пациентом как болюс филлера.

У пациента с жалобами на гиперкоррекцию в области лба после инъекции филлера трехгодичной давности в Китае, предположительно биополимерной природы, по всему лицу лоцировались анэхогенные болюсы неправильной формы в гиподерме, а в области лба — субдермально.

У другой пациентки с жалобами на асимметрию губ после хирургического удаления гранулемы, развившейся после введения геля неустановленной природы, его неудаленные остатки визуализировались по типу «яйца моли в паутине».

Рис. 1. Пациентка А., 36 лет, после инъекции препарата Juvederm Voluma в щёчно-скуловую область с жалобами на отёк лица и уплотнение в правой инфраорбитальной зоне: объём болюса геля в инфраорбитальной зоне при поступлении до введения «Лонгидазы» — 1,7 см (А); размер болюса геля в инфраорбитальной зоне при поступлении до введения «Лонгидазы» (Б); объём болюса геля в инфраорбитальной зоне через 2 дня после инъекций «Лонгидазы» (В); болюс геля субдермально над круговой мышцей глаза, появившийся в носослезной борозде через 2 дня после инъекции «Лонгидазы» (Г)

Рис. 2. Пациентка А., 36 лет, после инъекции препарата Juvederm Voluma в щечно-скуловую область в динамике через десять дней после лечения «Лонгидазой» и шести процедур фонофореза с гидрокортизоном: объем болюса геля в инфраор¬битальной зоне уменьшился с 1,7 см3 до 0,33 см3 (А); размер болюса геля в инфраорбитальной зоне (Б)

Симптомы синдрома Мелькерссона-Розенталя

Синдром проявляется отечностью губ и щек. Затем постепенно слабеют лицевые мышцы. Человеку становится трудно зажмурить глаза, разговаривать, из уголков рта выливается жидкость. У 30 процентов больных появляется сухость или слезоточивость глаз. У 20% — усиливается восприятие звуков до такой степени, что это становится неприятно.
У пациентки с синдромом Мелькерссона-Розенталя гель Restylane Perlane в области скуловой кости визуализировался в виде четких анэхогенных локусов. У него же в губах визуализировался Restylane с признаками неполной биодеградации в виде анэхогенных и гипоэхогенных локусов спустя 14 месяцев после инъекции. Синдром развился за два месяца до обследования и, по нашему мнению, не связан с наличием филлера. Нам показался интересным тот факт, что спустя 14 месяцев после инъекции филлер полностью не биодеградировал.

У остальных 16-ти пациентов с жалобами на отечность, асимметрию и гиперкоррекцию сонографическая картина геля на основе гиалуроновой кислоты сочеталась с ультразвуковыми признаками отека жировой ткани по типу септального панникулита в четырех случаях, фиброзом – в 11-ти. Очаги фиброза размером от четырех миллиметров и более в диаметре хорошо пальпировались в губах (у 3-х человек) (рис. 3), воспринимаясь пациентами как «нерассосавшийся гель», а также в мягких тканях лица (у 2-х человек).

Рис. 3. УЗИ-картина фиброза в губах

После окончания первого этапа лечения у пациентов с гелями на основе гиалуроновой кислоты (80%) наблюдали положительную динамику, а именно, уменьшение размеров болюсов и изменение их структуры из четко лоцируемых гипоэхогенных и анэхогенных образований до лечения в неоднородные структуры, замещающиеся эхопозитивной тканью, предположительно фиброзной. На степень биодеградации и уменьшение размера геля, по нашим наблюдениям, влияла глубина залегания и размер исходного болюса. Чем глубже находился болюс и больше был его размер, тем хуже он поддавался коррекции. В области fossa canina и подбородка гель медленней всего поддавался терапии, уменьшаясь не более чем на 25% от исходного размера, в то время как гель с более поверхностным залеганием уменьшался после первого этапа лечения на 40-60% и приобретал при ультразвуковом исследовании вид неоднородных фрагментированных структур повышенной эхогенности, что косвенно свидетельствовало о замещении болюса филлера соединительной тканью (фиброзирование).

Специалисты Клинического центра челюстно-лицевой, реконструктивно-восстановительной и пластической хирургии Клиники МГМСУ им. А.И. Евдокимова в своей работе описали различные варианты исхода введенного филлера по данным эхографического исследования в динамике. Наши наблюдения совпадают с данными исследователей. Исход после контурной пластики гелями на основе гиалуроновой кислоты – это фиброз с различной степенью выраженности [].

Рис. 4. Периорбитальный отёк

Интересен тот факт, что из 10-ти пациентов (50% от общего числа обследованных), предъявлявших жалобы на гиперкоррекцию носослезных борозд, только у пяти (25%) гель в области носослезной борозды определяли как над круговой мышцей глаза, так и под ней, при этом присутствовала клиника отека периорбитальной зоны. У оставшихся пяти человек (25%) гель находился под круговой мышцей глаза, и также присутствовала клиническая картина отека указанной области, которая воспринималась как гиперкоррекция (рис. 4

). У этих же 10-ти пациентов (50% обследованных) в 30% случаев (шесть человек) гель лоцировался в инфраорбитальной области (fossa canina) в глубоких слоях. Еще у пяти пациентов (25%) в области носослезной борозды гель визуализировался вдоль угловой артерии и дорсальной артерии носа. При этом у пяти обследованных пациентов (25%) гель находился не просто вдоль сосуда, а контактировал с ним на разных участках: в 2-х случаях (10%) с лицевой артерией в проекции носослезной борозды и еще в 2-х случаях (10%) – на уровне выхода подглазничных артерии и нерва. У этих пятерых пациентов (25%) наблюдалось снижение индекса резистентности (ИР) при допплеровском исследовании лицевой артерии и ее ветвей, что коррелировало с клиникой длительно сохраняющихся (более трех недель) отеков. Индекс резистентности был снижен во всех точках сосуда, с которым контактировал гель. При этом у пациентов с расположением геля вдоль сосуда, но не прилегавшего к нему, снижения ИР не отмечалось. Предположительно механизм снижения ИР может быть связан с дисбалансом релаксирующих и констриктирующих факторов, один из которых – оксид азота. Так, например, в работах по изучению патогенеза развития постгеморрагического церебрального вазоспазма установлено, что в острый период наблюдается высокая функциональная нитроксидергическая вазорелаксация. Со второй недели геморрагического периода наблюдаются различия по клиническому течению заболевания и динамики показателей состояния нитроксидергической вазорелаксации: при отсутствии ишемических осложнений уровень нитрита находился в пределах нормы, а апоплектиформный вазоспазм, напротив, протекал на фоне значительного снижения уровня нитрита относительно нормы [].

В другом исследовании по изучению патогенеза развития инфекционно-токсического шока было установлено значительное повышение уровня нитрита как метаболита оксида азота у больных с клиникой инфекционно-токсического шока, чего не наблюдалось в группе тяжелых больных без клиники шока []. Описанный в работах Е.И. Карповой, Л.Р. Мингазовой, О.Р. Орловой компрессионно-ишемический синдром, нейропатические расстройства в области лица после контурной инъекционной пластики могут приводить к такому дисбалансу релаксирующих и констриктирующих факторов [, ]. Однако данный вопрос требует дополнительных исследований. В пользу того, что немеханическое сдавление гелем может поддерживать клиническую картину персистирующих отеков, свидетельствует другое исследование. Экспериментальная работа на мышах показала, что при максимальном уровне давления и растяжения мягких тканей филлерами, введенными в область проекции сосуда, значительных изменений со стороны функционирования сосудистого русла не выявлено []. Наши исследования косвенно подтверждают клинические проявления инструментальным методом. Определение индекса резистентности может быть использовано для дифференциальной диагностики компрессионно-ишемического синдрома в области лица.

После первого этапа лечения пациентам с размерами локусов геля более 3-х мм в диаметре (25% обследованных) понадобился второй этап лечения – введение препарата «Лонгидаза» под контролем УЗИ. Через две недели осуществлен повторный УЗ-контроль. В зоне введения наблюдались признаки редукции, биодеградации и фрагментации геля на отдельные изоэхогенные участки размерами менее 1-2 мм.

Неправильное введение гиалуроновой кислоты – когда и к кому обращаться?

Ниже приведен список наиболее тревожных симптомов, которые – если они возникают после введения сшитой гиалуроновой кислоты – должны побудить пациента немедленно обратиться за помощью к специалисту, имеющему опыт лечения осложнений в области эстетической медицины:

• боль, которая не снимается обезболивающими, доступными без рецепта;
• увеличение отека лица;
• диспноэ (одышка);
• побеление, понижение или повышение температуры кожи над местом введения гиалуроновой кислоты;
• подозрение на абсцесс;
• высокая температура.

Неудовлетворительный эстетический эффект, асимметрия, видимые комочки и просвечивание препарата не требуют срочного вмешательства.

Единственный правильный адрес, где можно устранить последствия осложнений после применения гиалуроновой кислоты – кабинет врача-дерматолога, имеющего опыт лечения осложнений в области эстетической медицины.

Материалы и методы

Предлагаемый метод апробирован на 20-ти пациентах. Группа включала женщин в возрасте от 25-ти до 44-х лет.

В структуре жалоб фигурировали:

• неудовлетворенность эстетическим результатом – 100%;
• гиперкоррекция – 75%;
• асимметрия – 60%;
• отечность в зоне введения – 50%.

Наиболее часто встречающимися зонами коррекции были: носослезные борозды — 50%, губы — 30%, область скул — 10%, подбородок — 10%.

При сборе анамнеза, со слов пациентов, мы выявили следующее распределение установленных филлеров различных марок по зонам (табл.).

Таблица. Распределение установленных филлёров различных марок по зонам

После сбора анамнеза проводили осмотр зоны поражения, пальпацию, затем — ультразвуковое исследование на аппарате MyLab Twice (производитель Esaote, Италия).

Четырем пациенткам (20%) первичное ультразвуковое исследование проводили после введения препаратов, содержащих гиалуронидазу. У одной из четырех пациенток в анамнезе — многократные инъекции в губы различными филлерами с последующей коррекцией формы препаратами гиалуронидазы. Последняя коррекция асимметрии до поступления к нам в клинику проводилась одномоментным введением 6000 ЕД препарата «Лонгидаза» (двух флаконов в зону губ; клинический пример описан ниже). Трое пациентов поступили с клиникой отека лица и периорбитальной зоны. В одном случае УЗИ проводилось на 14-ый день после последнего введения препаратов гиалуронидазы (всего у пациентки было 11-кратное введение препаратов гиалуронидазы). Во втором случае УЗИ осуществлялось на 7-й день и в динамике на 49-ый день после последней инъекции гиалуронидазы (всего было восемь инъекций). И в третьем случае УЗИ было проведено до введения препарата «Лангидаза», а также в динамике после двукратного ежедневного введения препарата по 500 ЕД с каждой стороны, суммарно 2000 ЕД за два дня.

Диагностика.

Во время ультразвукового исследования производили поиск подкожных фрагментов геля, четко определяли их локализацию относительно анатомических структур лицевого скелета и глубины залегания от эпидермального слоя кожи лица, устанавливали продольные и поперечные размеры локусов филлера, отмечали взаимоотношения анатомических структур (сосудов, мышц лица, нервных стволов разной степени ветвления, фиброзных образований) и болюсов филлера. Также определяли структуру окружающих тканей: повышенную пастозность, избыточное фиброзирование, прочие особенности, если таковые имелись, например, наличие имплантатов негиалуроновой природы или изменение скоростных показателей кровотока в сосудах лицевого скелета в случае контакта с ними геля.

Лечение.

После этого приступали к лечению, которое осуществлялось в два этапа. На первом этапе, в зависимости от клинической картины, назначали курс фонофореза с однопроцентной гидрокортизоновой мазью в количестве 6-10 процедур ежедневно с последующим контрольным УЗИ зон воздействия, оценкой динамики уменьшения размеров геля через три недели. После этого у пациентов с филлерами гиалуроновой природы уменьшался отек окружающих тканей, гель биодеградировал: из анэхогенных и гипоэхогенных болюсов с четкими и достаточно ровными контурами до лечения приобретал вид неоднородных по структуре локусов с признаками фиброзирования в виде гиперэхогенных нежных тяжей и явлениями фрагментации данных болюсов.

Затем на оставшийся фрагментированный гель диаметром более 3 мм воздействовали вторым этапом лечения. Под ультразвуковым контролем непосредственно в фокус филлера (отклонение кончика иглы при ультразвуковом наведении не превышало 1 мм), избегая травматизации прилегающих сосудов и нервов, вводили препарат «Лонгидаза» с последующим повторным УЗ-контролем через две недели после введения. Для этого обрабатывали антисептиком кожные покровы места инъекции, наносили стерильный ультразвуковой гель. Ультразвуковую навигацию выполняли на аппарате линейным датчиком с частотой сканирования 15-18 МГц в режиме small parts probe. Выбирали оптимальную трассу проведения иглы в гель, учитывая положение сосудов, нервов и иных анатомических структур, с целью исключения травматизации. При этом использовали как режим серой шкалы, так и режим допплеровского и энергетического картирования, что позволяло получать более качественное изображение и повышало точность и безопасность введения препарата. Инъекцию препарата «Лонгидаза» осуществляли инсулиновым шприцем с несъемной иглой, доза 75-500 международных единиц (МЕ) на один фрагмент геля (болюс) в зависимости от фактического объема болюса, который позволяет вычислить стандартная программа ультразвукового аппарата.

Такое точечное введение препарата «Лонгидаза» описанным способом под УЗ-контролем позволяет минимизировать риски повреждения прилежащих сосудов и нервов, доставить адресно препарат, уменьшив его дозу и объем.

Описанный способ лечения был применен к пациентам с локализацией геля в различных зонах мягких тканей лица.