Грибковые инфекции ногтей (онихомикоз): никогда не заканчивающаяся история?

Онихомико́з — грибковое поражение ногтевых пластин. Заболевание вызывают грибки-дерматофиты, микроспория и другие.

Грибок ногтей весьма распространен. По оценкам врачей, им страдают более 20% всего населения планеты, при этом диагностируется это заболевание гораздо реже (менее 3% пациентов). Такая разница в процентном соотношении объясняется тем, что грибок ногтей не угрожает жизни. Поэтому за лечением онихомикоза к специалисту обращаются далеко не все, надеясь вылечиться самостоятельно или игнорируя наличие проблемы.

Оглавление

1. Этиология и патогенез
2. Клинические проявления
3. Принципы лечения

Онихомикоз (грибок ногтей рук, грибок ногтей стоп) — это грибковая инфекция ногтей на ногах или руках, которая затрагивает любой компонент ногтевого комплекса, включая основу, ложе или пластину. Заболевание может сопровождаться болью, дискомфортом, изменением внешнего вида ногтей, что в ряде случаев приводит к серьезным физическим и профессиональным ограничениям, беспокойству пациентов и снижению их качества жизни.

В нашей компании Вы можете приобрести следующее оборудование для лечения онихомикоза:

• AcuPulse (Lumenis)

В США онихомикоз ногтей встречается примерно у 2–13% населения, в Канаде — у 6,5%, в Англии, Испании и Финляндии — у 3–8%. По данным систематического обзора 1914 статей, распространенность онихомикозов следующая:

• население в целом — 3,22%;
• дети — 0,14%;
• пожилые люди — 10,28%;
• больные сахарным диабетом — 8,75%;
• пациенты с псориазом — 10,22%;
• ВИЧ-позитивные пациенты — 10,40%;
• пациенты на диализе — 11,93%;
• после пересадки почек — 5,17%.

Онихомикоз составляет около половины всех патологий ногтей и является наиболее распространенной болезнью ногтей у взрослых. Что касается областей поражения, то по статистике, ноги затрагиваются намного чаще рук.

Основными формами онихомикоза являются:

• Дистальный латеральный подногтевой онихомикоз
• Проксимальный подногтевой онихомикоз
• Белый поверхностный онихомикоз
• Эндоникс-онихомикоз
• Кандидозный онихомикоз

Часто у пациентов присутствует комбинация этих подтипов, либо тотальный дистрофический онихомикоз — поражение всего ногтевого комплекса.

Лечение

Грибок ногтей доставляет не только эстетический дискомфорт. Развиваясь в подногтевом пространстве, онихомикоз может со временем проникнуть в кровоток, распространиться по организму и стать причиной общей аллергизации. Именно поэтому необходимо начинать лечение уже при появлении первых признаков болезни и продолжать до полного выздоровления.

Для успешного и эффективного лечения онихомикоза необходимо строго следовать назначению врача-дерматолога. Прежде всего, важно верно установить диагноз.

В клинике MedNail Вы можете сдать анализы в удобное для вас время и получить результат в кратчайшие сроки.

На приёме врач-дерматолог сделает соскоб с поражённого участка. В специальной лаборатории специалист проведёт микроскопию. Также проводятся культуральные исследования (собранный материал помещают в специальную питательную среду) и отслеживают развитие колонии грибов. Это помогает установить, какой именно вид вызвал заболевание.

Лечение грибка ногтей предполагает счищение пораженной части ногтевой пластины специальным инструментом и аппаратом в кабинете подолога. Затем будет назначено лечение местными противогрибковыми средств. При серьёзных обширных поражениях врач назначит противомикотические средства общего действия. Также может потребоваться терапия для поднятия общего иммунитета.

Этиология и патогенез онихомикоза

Онихомикоз вызывается тремя основными классами грибов: дерматофитами, дрожжами и недерматофитными плесневыми грибами.

Дерматофиты являются наиболее частой причиной заболевания. За 90% всех случаев онихомикоза ответственны два главных патогена — трихофитоны Trichophyton rubrum (70%) и Trichophyton mentagrophytes (20%). В мире постепенно распространяется онихомикоз, вызванный недерматофитными плесневыми грибами родов Fusarium и Aspergillus, а также Scopulariopsis brevicaulis — это анаморфный (бесполый) представитель рода Ascomycota. Сегодня они несут ответственность за 10% случаев болезни. Что касается кандидозного онихомикоза, он вызывается Candida albicans и встречается довольно редко.

При дистальном латеральном подногтевом онихомикозе обычно выявляется Trichophyton rubrum. Для пациентов с ослабленным иммунитетом типичен проксимальный подногтевой онихомикоз с T. rubrum. Этот же тип онихомикоза, но с околоногтевым воспалением, вызывается недерматофитными плесневыми грибами. Белый поверхностный онихомикоз ногтей провоцирует Trichophyton mentagrophytes, а его более глубокие формы — недерматофитные плесневые грибы. Кандидозная инфекция ногтей часто наблюдается у недоношенных детей, пациентов с ослабленным иммунитетом и лиц с хроническим кандидозом слизистых оболочек.

Факторы риска развития онихомикоза:

• семейный анамнез;
• пожилой возраст;
• теплый и влажный климат;
• ослабленный организм;
• травма ногтей;
• регулярные занятия фитнесом;
• иммуносупрессия (лекарственная, ВИЧ и др.);
• посещение общественных бассейнов, бань и саун;
• тесная обувь.

Повторяющиеся микротравмы ногтей в тесной и неудобной обуви провоцируют онихолизис (отслоение ногтя от мягких тканей пальца) и другие дистрофические состояния, которые способствуют проникновению грибков в ногти.

Не обязательно грибок

Помимо микоза, существует множество других заболеваний поражающих ногти. Среди них нужно отметить в частности ониходистрофии, псориаз ногтевых пластинок, экзему ногтевых пластинок и др. Их лечение радикально отличается от лечения грибка. Для подтверждения и установления точного диагноза «онихомикоз» необходимо сделать анализы: микроскопию и посев. Эти методы позволяют выявить и точный вид гриба: дерматофиты, плесень или дрожжи. Сейчас многие врачи пренебрегают этим, и совершенно напрасно. От вида грибка зависит назначение необходимого лечения, подбор правильной системной терапии.

Клинические проявления онихомикоза ногтей

Сначала онихомикоз протекает бессимптомно — пациенты могут обращаться к врачу из-за видимых косметических дефектов ногтевой пластины, но без какого-либо дискомфорта. По мере прогрессирования болезни возникают парестезии, боль и неприятные ощущения в пораженной области. Это затрудняет ходьбу, мешает при занятиях спортом и в повседневной жизни.

Клинические проявления онихомикоза зависят от его типа:

• Дистальный латеральный подногтевой онихомикоз — имеется подногтевой гиперкератоз и онихолизиз, пластина становится желто-белого цвета. В ее центральной части видны желтые полосы и/или желтоватые онихолитические участки.
• Проксимальный подногтевой онихомикоз — представлен лейконихиями (белые пятна и полосы) в проксимальных отделах ногтевой пластины, которые по мере роста ногтя продвигаются дистально (к краю). Если среди возбудителей имеются плесневые грибы, возникает околоногтевое воспаление.
• Белый поверхностный онихомикоз — на ногтях пальцев ног формируются маленькие белые пятнышки в виде крапинок, ногтевая пластина становится грубой и легко крошится. Возможны вариации с более глубоким распространением патологического процесса в ноготь, в зависимости от возбудителя болезни.
• Эндоникс-онихомикоз — цвет ногтевой пластины становится молочно-белым. В отличие от дистального онихомикоза, признаков подногтевого гиперкератоза или онихолиза нет.
• Кандидозный онихомикоз ногтей — связан с хроническим слизисто-кожным кандидозом или иммунодепрессией, при этом поражены сразу несколько или все ногти с наличием околоногтевого воспаления. Пальцы таких пациентов часто приобретают форму луковицы или барабанных палочек.

Для оценки тяжести заболевания разработан Индекс тяжести онихомикоза (Onychomycosis Severity Index, OSI). Результат получают путем умножения баллов площади поражения на баллы близости поражения к зоне роста ногтя. Легкая степень — 1–5 баллов, средняя — 6–15, тяжелая — 16–35. Дерматофитома (пятна или продольные полосы) более 2 мм с подногтевым гиперкератозом оценивается на 10 баллов.

По своим проявлениям онихомикоз похож на многие другие патологии ногтей. Например, лейконихии (полосы) напоминают травму ногтевой пластины. Для подтверждения диагноза необходимо выполнить лабораторное микологическое исследование. Интересно, что отрицательный результат не исключает онихомикоза, поскольку микроскопия может быть ложноотрицательной в 10% случаев, а посев — в 30% случаев. Более достоверным, хотя и более дорогим методом является ПЦР-исследование (полимеразная цепная реакция).

Рис. 1. Дистальный латеральный подногтевой онихомикоз (Dr. Antonella Tosti)

Рис. 2. Проксимальный подногтевой онихомикоз (Dr. Antonella Tosti)

Рис. 3. Белый поверхностный онихомикоз (Dr. Antonella Tosti)

Рис. 4. Эндоникс-онихомикоз (Piraccini B., Alessandrini A. Onychomycosis: A Review. J Fungi 2015; 1: 30–43)

Рис. 5. Кандидозный онихомикоз (Dr. Antonella Tosti)

Точно лечится?

На сегодняшний день проблема успешной терапии микозов решаема. Но к ней необходимо подходить профессионально. Один из важных пунктов: помимо медикаментозного лечения больным микозами ногтей настоятельно рекомендуется аппаратная обработка алмазными фрезами. Суть её заключается в том, чтобы по максимуму удалить поражённую мицелием гриба часть ногтя, для лучшего проникновения лекарств наружной терапии и ускорения выздоровления. Следует учитывать, что, к сожалению, ни мази, ни растворы в ноготь не проникают. Если не снять несколько слоёв ногтевой пластины, пораженной мицелием, то во время отрастания здорового ногтя, он будет заново поражаться путём отсева от инфицированной части ногтевой пластинки.

Профилактика

Пройдя программу лечения, следует уделять особое внимание последующей профилактике заболевания. Врачи рекомендуют придерживаться простых правил, которые помогут избежать заражения онихомикозом в будущем:

1. Использовать индивидуальную обувь в саунах, бассейнах, спортзалах и других местах общего пользования.
2. Вести здоровый образ жизни, выполнять процедуры, укрепляющие иммунную систему организма.
3. Придерживаться норм и правил гигиены, в частности, регулярно мыть ноги и руки.

Соблюдение требований гигиены также необходимо в процессе лечения. Только в этом случае удастся полностью избавиться от неприятной болезни.

Возможные осложнения

Пессимистам, которые не верят, что онихомикоз излечим, надо иметь в виду, что они, к счастью, ошибаются. Однако, если болезнь игнорировать или заниматься самолечением, не будучи уверенным в правильности диагноза, проблемы могут возникнуть.

Среди возможных осложнений:

• возникновение микотической экземы при большой зоне поражения грибком;
• ожоги, вызванные неправильным использованием кератолитического пластыря;
• нарушения работы печени, желудочно-кишечных органов, спровоцированные накоплением в организме токсинов;
• развитие аллергической реакции, также происходящее из-за того, что организм «перегружен» вредными для него веществами;
• проблемы психологического порядка, вызванные тем, что человек не может жить обычной жизнью – например, не стесняясь, посещать баню, ходить на пляж.

С информацией о проявлениях и лечении, с классификацией и фото симптомов вируса Коксаки у детей можно ознакомиться в данном материале.

Причины и признаки, способы лечения и фото карбункулов — все это в следующей статье.

Отзывы

Георгий, 44 года: «Когда врач определила мой диагноз, онихомикоз, сразу же выписала мне не только мази, но и таблетки. Признаюсь, пить их я не стал, боюсь лишний раз принимать антибиотики, чтобы не подсадить печень. Мазал ноготь Батрафеном, пил витамины, эхинацею (это тоже рекомендации доктора). За 3,5 месяца с грибком справился».

Светлана Сергеевна, 64 года: «У меня варикоз, поэтому с ногами то и дело возникают проблемы. Недавно начал желтеть большой ноготь на пальце. Знаю, что запускать грибок ногтей нельзя, поэтому воспользовалась народными средствами — кашицей из чеснока, йодом, распариванием в воде с морской солью. Вылечилась быстро».

Виктория, 52 года: «Мой муж сначала не хотел признавать, что у него с ногтями не все ладно, а потом никак не соглашался пойти к врачу. Насмотрелся рекламы по телевизору и решил, что будет лечиться сам лаком Ламизил. Купили, мазали – не помогло. Пришлось все-таки обращаться к медицине. Врач прописал Гризеофульвин в таблетках и мазь Клотримазол. Вылечился муж через полгода, хотя мог бы раньше, если бы не его упрямство».

Как можно заразиться?

Возбудитель заболевания, население спор грибка, отлично чувствует себя во влаге. Поэтому инфицирование чаще всего происходит в таких местах:

• общественные бани;
• сауны;
• бассейны;
• раздевалки в спортзалах, душевые.

Чешуйки с грибковыми заболеваниями отпадают у больных онихомикозом, оседая преимущественно на коврах, полах, скамьях неокрашенных деревянных предметах – там они быстрее размножаются. Поражение ногтей чаще всего вызывает совместное пользование обувью, полотенцами и мочалками. Недостаточная чистота помещений часто становится причиной. Воспаление ногтевых пластин на руках обычно происходит за счёт расчесывания микроорганизмов на коже.

Онихомикоз часто поражает человека вторично, даже при условии предварительного употребления антигрибковых препаратов. Если не уничтожить возбудитель полностью, рано или поздно проблема вернется. В частности, это касается методов лечения, связанных с удалением ногтя – если операция была проведена неправильно, болезнь распространяется на соседние пальцы. Кроме того, есть вероятность заразиться новыми микроорганизмами из-за условий антисанитарии.

Онихомикоз является инфекционным заболеванием ногтей, вызываемым грибами-дерматофитами, плесневыми грибами и дрожжевыми грибами. Является наиболее распространенным заболеванием ногтей. Онихомикоз является важной проблемой, так как он сопровождается локальной болезненностью, парестезиями, ограничивает повседневную активность пациентов, нарушает социальное взаимодействие. Эпидемиология, факторы риска, клиническая картина и диагностика онихомикоза были обсуждены в первой части данного обзора.

Во второй части обзора будет рассматриваться лечение онихомикоза, прогностические факторы и ответ на терапию, дана краткая характеристика лекарственных препаратов, одобренных US Food and Drug Administration и применяемых off-label. Помимо этого, будут обсуждаться подходы к профилактике заболевания.

Обзор методов лечения онихомикоза

Целью терапии онихомикоза является элиминация инфекционного агента, а также восстановление ногтевой пластинки. Пациента необходимо информировать, что процесс отрастания здорового ногтя занимает достаточно продолжительное время — от 2 до 3 мм в месяц для пальцев рук и от 1 до 2 мм в месяц для пальцев ног. По рекомендациям FDA, для одобрения препарата требуется достижение конечной точки терапии: клиническое выздоровление, отрицательные результаты лабораторного обследования — микроскопии и культурального исследования.

В клинических исследованиях препаратов оцениваются такие показатели как микологическое выздоровление, клиническое выздоровление, полное выздоровление.

Пациент должен быть проинформирован о том, что клиническое выздоровление может быть не достигнуто в случае тяжелого онихомикоза, вторичного инфицирования ногтевой пластины, иммуносупрессии, предшествующей травмы с необратимым повреждением матрикса/ногтевого ложа.

Важно отметить, что терапия онихомикоза требует индивидуального подхода в зависимости от степени вовлечения ногтя, инфекционного агента, сопутствующих заболеваний, приема других лекарственных препаратов, стоимости лечения и предпочтений пациента.

Прогноз. Ответ на лечение

Ключевые положения

1. Ответ на терапию зависит от особенностей пациента, степени изменения ногтевых пластин, характеристик инфекционного агента.
2. Для прогнозирования ответа на терапию может применяться индекс Onychomycosis Severity Index (предложен авторами данной статьи в 2011 — прим. ред.).

Влияние на результат терапии оказывают такие факторы, как индивидуальные особенности пациента, коморбидные заболевания, степень поражения ногтевых пластин, характеристика патогенных микроорганизмов.

Пациенты старшего возраста хуже отвечают на лечение. К возможным причинам относят более медленный рост ногтей, недостаточность микроциркуляции, более частое инфицирование плесневыми грибами-недерматофитами, а также микст-инфекцию. Для пациентов с сахарным диабетом характерно более медленное излечение, высокая частота рецидивов.

К другим отрицательным прогностическим факторам относят подногтевой гиперкератоз более 2 мм в высоту, вовлечение матрикса ногтя, поражение более 50% площади ногтевой пластины, синдром «две ноги, одна рука».(рис 1А-С). Помимо этого, онихомикоз, вызванный микст-инфекцией, дрожжевыми грибами, плесневыми грибами отличается устойчивостью к противогрибковой терапии.

В качестве метода объективной оценки распространенности дистально-латерального онихомикоза в США предложен индекс Onychomycosis Severity Index, позволяющий отнести заболевание к легкой, средней либо тяжелой степени тяжести. Индекс обладает прогностической значимостью. (прим. ред.: расчетная формула данного индекса содержит математические и логические ошибки).

Системная терапия, одобренная FDA

Ключевые положения

1. Для лечения микоза в США одобрены пероральный тербинафин и итраконазол.
2. Учитывая более высокую эффективность терапии и меньшую частоту лекарственных взаимодействий, тербинафин является более предпочтительным препаратом.

В лечении онихомикоза часто применяются системные препараты. Это обусловлено их более низкой стоимостью, высокой эффективностью, удобством применения. К одобренным FDA препаратам относятся тербинафин и итраконазол, флуконазол применяется off-label.

Гризеофульвин назначается редко, так как требуется проведение длительного курса лечения, при более низкой эффективности лечения. Также, риск развития побочных эффектов при приеме гризеофульвина является более высоким.

Тербинафин

Тербинафин относится к группе аллиламинов, является ингибитором сквален-эпоксидазы. Препарат облаадет широким спектром действия против грибов-дерматофитов, при этом, активность против плесневых грибов и грибов рода Candida spp ниже. Тербинафин одобрен FDA для лечения онихомикоза, вызванного грибами-дерматофитами. Рекомендуемая дозировка препарата — 250 мг в сутки — не менее 6 недель для онихомикоза кистей и не менее 12 недель — для онихомикоза стоп. По данным литературы, микологическое выздоровление отмечается в 79% случаев для онихомикоза кистей и 70% случаев — для онихомикоза стоп. Полное выздоровление отмечается в 59% и 38% случаев соответственно.

К наиболее частым побочным эффектам терапии относят головную боль, нарушения со стороны ЖКТ, появление высыпаний на коже. Перечисленные выше побочные эффекты редко приводят к отмене препарата. В редких случаях возникают изменения показателей печеночных ферментов, а также изменения вкусовых ощущений. Биодоступность препарата не зависит от приема пищи. Препарат относится к категории В у беременных, попадает в грудное молоко.

Данных о наличии эмбриотоксичности у человека недостаточно, поэтому рекомендуется отложить начало приема препарата до родов и окончания кормления грудью. Клиренс тербинафина снижен у пациентов с нарушениями функции почек и печени. Данные о лекарственном взаимодействии препарата ограничены. Известно, что тербинафин ингибирует энзим CYP450 2D6.

Рекомендации по лабораторному мониторингу на фоне терапии тербфнафином противоречивы. По данным обзора, в котором рассматривались статьи из базы данных Livertox (Livertox database of the National Institutes of Health), PubMed, EMBASE, у 69 пациентов, получавших тербинафин, развилось клинически выраженное лекарственное поражение печени. Среднее время возникновения клиники повреждения печени — 30,2 дней от начала приема препарата (разброс составил от 5 до 84 дней).

Так как в редких случаях возможно возникновение повреждения печени в результате идиосинкразии, FDA рекомендует оценивать уровень трансаминаз сыворотки до начала терапии тербинафином, однако, четких рекомендаций по стандартам лабораторного мониторинга в период лечения препаратом отсутствуют. Таким образом, решение о назначении лабораторного обследования пациента принимается в индивидуальном порядке, по усмотрению лечащего врача.

Итраконазол. Итраконазол относится к группе триазолов, механизм действия препарата основан на ингибировании ланостерол 14а-деметилазы. Препарат обладает более широким спектром действия по сравнению с тербинафином, эффективен в отношении грибов-дерматофитов, плесневых грибов и грибов рода Candida. Препарат одобрен FDA для лечения онихомикоза кистей и стоп, вызванного грибами-дерматофитами.

Рекомендуемые режимы терапии — прием 200 мг в день в течение 12 недель для пальцев стоп и пульс-терапия (прием 200 мг препарата 2 раза в день в течение недели, повторный курс — через 3 недели) для пальцев кистей.

По данным литературы, полное излечение и микологическое выздоровление составляет 47% и 61% для пальцев кистей, 14% и 54% для пальцев стоп.

К наиболее частым побочным эффектам относят головную боль, инфекции верхних дыхательных путей, диарею, боль в животе, повышение уровня триглицеридов, а также трансаминаз. Максимальная биодоступность препарата наблюдается при приеме во время еды, снижается на фоне повышенной кислотности желудочного сока. К редким побочным эффектам относят повреждение печени и периферическую нейропатию. Спектр лекарственных взаимодействий препарата достаточно широк, так как итраконазол является ингибитором CYP3A4. Прием итраконазола противопоказан при дисфункции желудочков, ХСН.

Препарат относится к категории С у беременных, необходимо избегать приема во время беременности и за 2 месяца до планируемой беременности. Итраконазол секретируется в грудное молоко, поэтому начало терапии следует отложить до окончания периода грудного вскармливания. По данным последнего обзора Cochrane Review, тербинафин является более эффективным препаратом для лечения онихомикоза по сравнению с азолами, при этом разницы в спектре побочных эффектов и вероятности рецидива нет.

Системные препараты, применяемые Off-label

Ключевые положения

1. Флуконазол является альтернативным системным препаратом для лечения онихомикоза с достаточно широким спектром действия.
2. Тербинафин может применяться в виде пульс-терапии, при этом эффективность не отличается от таковой при обычном режиме дозирования
3. В качестве первой линии терапии онихомикоза у детей применяется тербинафин и итраконазол.

Флуконазол. Препарат относится к группе триазолов. Механизм действия основан на ингибировании ланостерол 14а-демителазы. Препарат одобрен для использования в Европе, однако, в США он назначается оff-label. Спектр действия препарата достаточно широк — грибы-дерматофиты, плесневые грибы, грибы рода Candida spp. Важным преимуществом препарата является независимость от приема пищи и кислотности желудочного сока.

В двойном слепом рандомизированном исследовании ( с участием 362 пациентов) полное излечение онихомикоза в зависимости от дозы препарата составляло 37%, 46% и 48% (для 150 мг, 300 мг и 450 мг соответственно). Пациенты получали препарат 1 раз в неделю. Рецидивы спустя 6 месяцев после завершения терапии возникли у 4% пациентов.

Рекомендуемая доза флуконазола — 150 мг в неделю до полного отрастания ногтевой пластины (6-9 месяцев для пальцев кистей, 12-18 месяцев для пальцев стоп). Такая продолжительность терапии обусловлена коротким периодом сохранения препарата в терапевтической концентрации в пределах ногтевой пластины.

К наиболее частым побочным эффектам терапии относят головную боль, тошноту, медикаментозную токсикодермию, боль в животе, повышение уровня трансаминаз. Печеночная недостаточность развивается редко, чаще у иммунокомпрометированных пациентов. Следует обратить внимание на возможные лекарственные взаимодействия, так как препарат является ингибитором CYP2C9 и CYP3A4. Препарат относится к категории D у беременных, так как в литературе описаны случаи возникновения аномалий плода у беременных, принимавших флуконазол. Препарат секретируется в грудное молоко, поэтому начало лечения должно быть отложено до окончания периода грудного вскармливания.

Пульс-терапия тербинафином. Пульс-терапия тербинафином не одобрена FDA для лечения онихомикоза, однако, такая схема лечения изучалась в клинических исследованиях. К преимуществам данной схемы лечения относится более низкая стоимость терапии и снижение вероятности развития побочных эффектов. По данным литературы, эффективность пульс-терапии не уступает традиционной схеме лечения.

К одной из изученных методик относится следующая — назначение тербинафина в дозе 250 мг/сутки в течение 4 недель, затем — перерыв на 4 недели и проведение повторного курса терапии (прием препарата в течение 4 недель в дозе 250 мг/сутки). По данным литературы, эффективность данного режима сопоставима с традиционной схемой терапии (прием тербинафина в дозе 250 мг/сутки в течение 12 недель).

«Booster therapy». «Booster therapy» или дополнительная терапия — это назначение лечения после завершенного полного курса противогрибковой терапии. Такая схема применяется в ряде случаев у пациентов с медленно растущими ногтевыми пластинками, при толщине ногтя, превышающей 2 мм, поражении латерального края ногтя, вовлечении более 75% ногтя в патологический процесс, поражении матрикса ногтя, у иммунокомпрометированных пациентов.

Дополнительная доза представлена еще одним курсом тербинафина или итраконазола длиной 4 недели, который проводится спустя 6-9 месяцев после начала основного лечения. Данные временные рамки являются оптимальным «окном», по данным фармакокинетики.

Системная терапия микоза у детей. На сегодняшний день ни один из препаратов, предназаначенных для системной терапии онихомикоза, не одобрен FDA для применения в педиатрической практике. Тем не менее, врачи часто используют пероральный тербинафин, итраконазол и флуконазол off-label в своей практике. По данным системного обзора, рассматривавшего результаты 26 исследований (5 клинических исследований), системное лечение онихомикоза у детей (тербинафин, итраконазол, флуконазол, гризеофульвин) привело к полному излечению в 70,8% случаев, при этом профиль безопасности был достаточно приемлимым.

Несмотря на то, что в США не существует клинических рекомендаций по назначению системной терапии онихомикоза у детей, Британская ассоциация дерматологов рассматривает тербинафин либо итраконазол в качестве первой линии терапии. Флуконазол является второй линией терапии при наличии противопоказаний либо плохой переносимости препаратов первой линии. Гризеофульвин также относят ко второй линии терапии из-за продолжительности лечения и сравнительно низкой эффективности.

Топическая терапия, одобренная FDA

Ключевые положения

1. Лак Циклопирокс 8% одобрен FDA для лечения онихомикоза кистей и стоп у взрослых. Есть данные о применении препарата у детей оff-label.
2. К новым препаратам, одобренным FDA для лечения онихомикоза стоп, относятся раствор Эфиконазол 10% и раствор Таваборол 5%.

Топическая терапия часто является более приемлимой из-за низкого риска развития системных побочных эффектов, лекарственного взаимодействия, а также отсутствия необходимости в проведении лабораторного мониторинга. Создание эффективного топического средства часто связано с определенными трудностями — затруднением проникновения препарата сквозь ногтевую пластину из-за выраженного гиперкератоза. Жестких рекомендаций по применению топической монотерапии не существует. Эффективность терапии повышается при раннем назначении лечения, а также при лечении сопутствующего микоза стоп. К наиболее значимым ограничениям новых препаратов относится достаточно высокая стоимость (efinaconazole 4 mL, $577.36; tavaborole 4 mL, $608.66)

Циклопирокс. По химической структуре препарат является гидроксипиридоном, способным хелатировать тривалентные катионы, тем самым ингибируя металозависимые энзимы. Циклопирокс обладает достаточно широким спектром действия, включающим дерматофиты, грибы рода Candida spp., некоторые недерматофитные грибы, Грам-положительные и Грам-отрицательные микроорганизмы.

В 1999 году циклопирокс в форме лака 8% был одобрен FDA для лечения умеренного — среднетяжелого онихомикоза кистей и стоп без вовлечения лунулы у иммунокомпетентных взрослых (вызванного Trichophyton rubrum). Для повышения эффективности терапии рекомендуется еженедельное обрезание ногтей, а также проведение медицинского педикюра 1 раз в месяц.

Микологическое излечение ногтей стоп составляет от 29% до 36%, полное излечение — от 5,5% до 8,5%. Так как данных о безопасности применения препарата во время беременности недостаточно — нет данных о его эмбриотоксичности, а также возможности секреции с грудным молоком, препарат относится к категории В. Лечение онихомикоза в таких случаях следует отложить до окончания периода лактации. Побочные эффекты препарата являются местными и включают жжение, околоногтевую эритему, реакции в месте нанесения препарата.

Эфинаконазол. По химической структуре является триазолом, ингибирует ланостерол 14а-деметилазу. Препарат активен в отношении грибов-дерматофитов, грибов-недерматофитов, грибов рода Candida spp. Раствор Эфиконазол 10% был одобрен FDA в июне 2014 года для лечения онихомикоза стоп, вызванного T rubrum и Trichophyton mentagrophytes, при этом уровень микологического излечения составил от 53,4% до 55,2%, а уровень полного излечения составил от 15,2% до 17,8%. В исследованиях было показано, что эфиконазол способен проникать сквозь ногтевую пластину, даже покрытую лаком для ногтей.

Препарат относится к категории С у беременных, так как была обнаружена его эмбриотоксичность в исследованиях на крысах. Требуется избегать назначения эфиконазола беременным женщинам. Данных о выделении препарата с грудным молоком недостаточно, однако, при подкожном введении крысам препарат был обнаружен в молоке, поэтому назначение эфиконазола в период лактации не рекомендуется.

К побочным эффектам препарата относится развитие местных реакций, риск врастания ногтевой пластины.

Таваборол. Таваборол является бензоксаборолом. Механизм действия основан на подавлении синтеза белка путем ингибирования грибковой аминоацил РНК синтетазы. Спектр действия препарата достаточно широк, включает в себя грибы-дерматофиты, грибы-недерматофиты, дрожжеподобные грибы. Раствор таваборол 5% был одобрен FDA в июле 2014г для лечения онихомикоза, вызванного T rubrum иTmentagrophytes.

Уровень микологического излечения составил 31,1% и 35,9% соответственно, а уровень полного излечения составил 6,5% и 9,1%. Таваборол не повреждает покрытие ногтя. Была доказана способность препарата проникать сквозь лак и подавлять рост T rubrum на моделях ex vivo, однако, данных о применении препарата у пациентов с онихомикозом недостаточно. Препарат относится к категории С для беременных. Данных об эмбриотоксичности препарата, а также возможности секреции с грудным молоком недостаточно. К наиболее распространенным побочным эффектам относят локальные реакции — эритема, шелушение, контактный дерматит.

Топическое лечение онихомикоза у детей

В теории, топическая терапия у детей является более эффективной в связи с тонкостью ногтевой пластины и легкостью проникновения действующего вещества сквозь нее. Однако, топические препараты для лечения онихомикоза одобрены FDA только для лечения взрослых, данные по применению препаратов у детей ограничены. Тем не менее, препараты применяются в педиатрической практике off-label при вовлечении менее 50% ногтевой пластинки, интактном матриксе ногтя, наличии противопоказаний к проведению системной противогрибковой терапии.

В рандомизорованном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании изучалась эффективность применения лака циклопирокс для лечения онихомикоза у детей в возрасте от 2 до 16 лет. В исследовании принимало участие 540 пациентов, у 77% было достигнуто микологическое излечение на неделе 32. Для повышения эффективности терапии можно использовать комбинацию системного и топического препарата.

В систематическом обзоре 26 исследований было обнаружено, что эффективность комбинированной терапии значительно превышает эффективность монотерапии системным антимикотиком. (процент полного излечения при применении комбинированной терапии — 80,8%, монотерапии системным антимикотиком — 70,8%). Данных об эффективности эфиконазола или таваборола у детей недостаточно, однако, согласно данным, полученным при применении препаратов у взрослых пациентов, ожидается более высокая эффективность эфиконазола и таваборола по сравнению с циклопироксом. Важным условием успешного проведения лечения онихомикоза топическими препаратами является продолжительность терапии, которая составляет до 48 недель (при онихомикозе стоп), что не всегда соблюдается у маленьких пациентов.

Лазерное лечение

Ключевые положения

• Лазерное лечение онихомикоза одобрено FDA в качестве временного очищения ногтевой пластинки у пациентов с онихомикозом, а не для лечения онихомикоза.
• Так как уровень излечения онихомикоза при применении лазерных технологий ниже, чем при применении топических или системных антимикотиков, данная методика не рекомендуется в качестве первой линии терапии онихомикоза.

Аппаратные методики представляются привлекательной терапевтической опцией лечения онихомикоза ввиду отсутствия побочных эффектов, присущих системной терапии,а также более высокой комплаентностью (по сравнению с топической терапией). Важно отметить, что существуют определенные особенности в одобрении аппаратных методик для лечения онихомикоза, так как FDA не рассматривает эти процедуры как средство лечения онихомикоза. В то время как лекарственные препараты приводят к микологическому и полному излечению, аппаратные методики применяются лишь с целью коррекции косметического дефекта.

Существует несколько механизмов фунгицидного действия лазеров. Используя принцип селективного фототермолиза, лазерное излучение оказывает фототермический эффект на грибы, при этом хитин выступает в качестве мишени. Так как для достижения фунгицидного эффекта требуется температура не менее 50 градусов Цельсия, применение лазера в импульсном режиме позволяет уменьшить болезненность и уменьшить риск осложнений, в том числе некроза. Фунгицидный эффект обусловлен поглощением энергии хромофорами гриба — ксантомегнином, хитином и меланином.

Максимальная эффективность достигается в том случае, если продолжительность импульса короче, чем время термальной релаксации таргетного хромофора. Пенетрация сквозь ногтевую пластину и поражение гриба осуществляется при длине волны от 750 до 1300 нм. Для лечения онихомикоза применяются Nd:YAG лазер, диодный лазер и фракционный СО2 лазер с различной степенью эффективности. Сложность в сопоставлении результатов клинческих исследований аппаратных методик, топической и системной терапии заключается в наличии различных контрольных точек и целей терапии.

В последнем обзоре сравнивались результаты терапии онихомикоза при помощи лазера с результатами применения системной и топической противогрибковой терапии. В обзоре рассматривались результаты 21 исследования. Частота микологического излечения при применении лазерных технологий была значительно ниже (11%) по сравнению с топической и системной терапией, одобренной FDA (29 — 61%). Помимо эффективности, важным параметром, характеризующим ценность метода лечения, является его продолжительность.

Средняя продолжительность лазерного лечения онихомикоза составляет 19 месяцев. Важно отметить, что расходы на лазерную терапию не покрываются страховкой, а стоимость одного сеанса составляет в среднем от 400 до 1200 долларов США. Помимо этого, пациенты часто испытывают болезненность и дискомфорт во время проведения процедуры. Таким образом, лазерное лечение онихомикоза не рекомендуется в качестве первой линии терапии онихомикоза.

Перспективные направления терапии

Ключевые положения

Фотодинамическая терапия и терапия плазмой исследуются в качестве новых методов терапии онихомикоза, однако, для оценки эффективности и удобности применения в практике требуются крупные рандомизированные контролируемые исследования.

Фотодинамическая терапия. ФДТ является неинвазивной методикой, комбинирующей воздействие светового излучения с применением фотосенсибилизаторов. Метод одобрен FDA для лечения актинического кератоза, а также используется для лечения онихомикоза off-label. Нанесенный топически фотосенсибилизатор активируется под действием лазерного излучения либо видимого света, что приводит к образованию реактивныхх форм кислорода и свободных радикалов с антимикробной активностью.

При исследованиях in vitro была обнаружена фунгицидная активность ФДТ (метиленовый синий, свет с длиной волны 625 нм) в отношении T rubrum. Было проведено 2 клинических исследования эффективности фотодинамической терапии в лечении онихомикоза. В литературе также описан ряд клинических наблюдений. В одном из исследований (число участвовавших пациентов = 30) клиническое выздоровление наблюдалось у 36,6% пациентов на 18 месяце терапии.

В другом исследовании (число пациентов = 22 человека) микологическое излечение было достигнуто в 100% случаев, полное выздоровление было достигнуто в 63,6% и 100% — у пациентов с тяжелым и среднетяжелым течением заболевания соответственно. В 6 опубликованных работах по изучению применения фотодинамической терапии у пациентов с онихомикозом, отрицательная микроскопия или культуральное исследование наблюдались у 67% пролеченных пациентов (число участвовавших пациентов = 58).

К основным недостаткам метода относится необходимость проведения подготовки к лечению — удаления ногтевой пластины либо ее истончение мочевиной, необходимость проведения курса процедур, болезненность. Для оценки истинной эффективности фотодинамической терапии требуется проведение рандомизированных контролируемых исследований.

Терапия «холодной» плазмой (Plasma therapy)

Проводятся исследования возможности применения холодной плазмы в терапии онихомикоза. (рис 2А) Плазма создается в атмосферном воздухе под действием импульсов сильного электрического поля, ионизирующего молекулы воздуха, что приводит к образованию озона, гидроксильных радикалов, оксида азота, обладающих противогрибковыми свойствами. Горячая плазма вызывает значительный перегрев тканей, что сопровождается выраженной болезненностью, повреждает ногтевую пластину. Однако, холодная плазма не сопровождается такими эффектами.

При исследованиях in vitro была обнаружена способность холодной плазмы подавлять рост T rubrum. Результаты были подтверждены при лечении инфицированной ногтевой пластины человека.

Применение холодной плазмы изучалось в пилотном исследовании с участием 19 человек с онихомикозом стоп. При этом, клиническое выздоровление было достигнуто в 53,8% случаев, а микологическое выздоровление — в 15,4% случаев. Для подтверждения многообещающих предварительных данных требуютяс дополнительные исследования.

Другие варианты терапии

Изучается применение различных пероральных и топических препаратов в терапии онихомикоза. Позаконазол, азол широкого спектра, изучался в фазе IIВ клинического исследования, при этом был достигнут высокий уровень полного выздоровления — 54,1% — в лечении онихомикоза стоп в дозе 200 мг в сутки в течение 24 недель.

Препарат сравнивался с тербинафином — прием в дозе 250 мг в сутки в течение 12 недель, достигнутый уровень выздоровления составил 37%, что признано статистически не значимым. VT-1161, пероральный тетразол, обладает противогрибковой активностью в отношении T rubrum и T mentagrophytes in vitro. При этом, возможные лекарственные взаимодействия ограничены препаратами, влияющими на CYP51. На сегодняшний день завершена фаза II двойного слепого исследования эффективности препарата у пациентов с онихомикозом стоп.

ME1111 — топический противогрибковый препарат, в основе действия которого лежит подавление сукцинат-дегидрогеназы T rubrum и T mentagrophytes. На сегодняшний день завершена фаза II двойного слепого исследования эффективности препарата у пациентов с онихомикозом стоп.

Изучается эффективность лазерного, ультразвокового лечения, а также ионофотофереза в качестве методов, способствующих таргетной доставке противогрибкового препарата. Выполнение мелких отверстий в ногтевой пластине также способствует более полному проникновению лекарственного препарата в ногтевую пластинку и повышает эффективность терапии.

Предупреждение рецидива

Частота повторного поражения ногтевой пластинки после успешного излечения онихомикоза составляет от 20 до 25%. В основе этого может лежать рецидив — возникновение реинфекции после неполной эрадикации возбудителя, либо реинфекция — новое заражение после полного излечения. При ретроспективном исследовании пациентов, получавших курс лечения тербинафином по поводу онихомикоза стоп, было обнаружено значительное снижение частоты рецидивов онихомикоза у пациентов, использовавших топические противогрибковые препараты в качестве профилактики.

Оптимальная продолжительность профилактики не установлена, некоторым пациентам требуется пожизненное применение топических противогрибковых препаратов.

Таким образом, лечение онихомикоза включает в себя широкий спектр методик терапии, в том числе системные и топические противогрибковые препараты, а также инструментальные методы. В то время как целью терапии онихомикоза при применении лекарственных препаратов, является микологическое и клиническое излечение, применение аппаратных методик руководствуется эстетическими соображениями.

Наблюдается стремительное развитие терапии онихомикоза, появление новых лекарственных препаратов и аппаратных методов. Для изучения эффективности и разработки оптимальных клинических рекомендаций требуются дополнительные клинические исследования.

Признаки грибковой инфекции

Онихомикоз у детей протекает немного иначе, чем у взрослых. У ребенка чаще наблюдается реакция рядом расположенных лимфоузлов. Участки грибкового поражения становятся воротами для сопутствующих инфекций.

Детские дерматологи отмечают, что у детей:

• чаще поражаются большой, средний палец и мизинец на ногах;
• под ногтем появляются желтоватые или белые пятна, полосы;
• палец может отекать, есть покраснение, боль при прикосновении;
• чаще, чем у взрослых есть сопутствующий микоз стоп: очаги в межпальцевых промежутках, язвочки, трещинки, шелушение;
• ногтевая пластинка истончается, склонна ломаться и расслаиваться;
• дети жалуются на зуд, жжение, боль при ходьбе [2,5].

Методы диагностики

Самостоятельно поставить себе диагноз очень сложно: симптомы онихомикоза (особенно на начальных стадиях) часто напоминают признаки таких заболеваний, как псориаз, экзема, себорея, красный плоский лишай, кератодермия. Даже специалист-дерматолог в своих выводах не станет полагаться исключительно на визуальный осмотр. Больному проведут лабораторный анализ бактериологического посева, будет исследован соскоб ногтевой ткани (лазерная микроскопия).

При подозрении на онихомикоз, как правило, используется люминесцентная диагностика (исследование больного ногтя с помощью лампы Вуда).

Что это такое?

Онихомикоз – это заболевание ногтей, вызываемое грибковой инфекцией. Эта патология весьма распространена, всего от онихомикоза страдает 10-20% населения земного шара. Возбудителями инфекции являются чаще всего дерматофиты, несколько реже – трихофитии, микроспории и эпидермофитии.

Очень часто деятельность дерматофитов осложняется сопутствующим развитием дрожжеподобных или плесневелых грибов, которые усиливают негативные проявления заболевания и обусловливают устойчивость к терапии.