Послеоперационное обезболивание. Часть 4. Современные средства обеспечения послеоперационной анальгезии

Из этой статьи Вы узнаете:

• лучшая мазь от шрамов и рубцов на лице и теле,
• средства с доказанной эффективностью,
• удаление шрамов лазером – цены, фото до и после,
• шрам после кесарева сечения – фото, как лечить.

Шрам (рубец) – это участок фиброзной ткани, который образуется на коже после ее повреждения, например, после травмы, хирургического вмешательства или воспаления. Образование рубца на коже является естественной частью процесса заживления раны, т.е. процесса регенерации. Главное участие в этом процессе принимают фибробласты, т.к. именно эти клетки синтезируют коллаген, из которого преимущественно состоит и наша кожа, и рубцовая ткань.

Нужно сказать, что внешний вид будущего рубца во многом будет зависеть от того, что будет происходить с раной, начиная от момента повреждения кожи – и вплоть до момента ее полного заживления (этот период составляет 2-3 недели). Именно в этот период у врача есть возможность предотвратить излишнее рубцевание. Но как мы сказали выше – рубцы на коже могут возникать не только в результате травмы, но после и кожных заболеваний воспалительного характера. В данном случае мы имеем в виду шрамы после оспы, ветрянки или прыщей на лице (рис.6).

Рубцы/ шрамы: фото

Патологические рубцы с излишком рубцовой ткани (рис.2-3) – чаще всего возникают после инфицирования раны, если ушивание раны было проведено с чрезмерным натяжением швов, либо сама рана была расположена на участке кожи с высоким естественным натяжением. Речь идет о шее, плечах, грудине, участках тела вблизи суставов. К ухудшению внешнего вида рубца также могут привести – позднее снятие швов, а также слишком затянувшаяся эпителизация раны (более 2 недель).

Крем или мазь от шрамов и рубцов – можно начать использовать после полной эпителизации раневой поверхности, когда начинается период созревания рубца. Обычно этот период начинается с 14-21 дня с момента возникновения раны и будет длиться от нескольких месяцев до в среднем 1 года (в зависимости от размера раны/ рубца). В период созревания начинают сокращаться размеры рубца, уменьшается его краснота – за счет уменьшения количества капилляров. И именно в этот период – крем от рубцов с более высокой вероятностью позволит получить результат.

Важно: главная цель использования мази от шрамов и рубцов состоит в том, чтобы снизить вероятность патологического рубцевания (появления гипертрофических рубцов). Ниже вы увидите, что на сегодняшний день не существует научных исследований, которые бы однозначно подтвердили эффективность наружных средств для уменьшения рубцов. Результаты клинических исследований противоречат друг другу, но исследователи сходятся в одном мнении, что использование мази от рубцов – все-таки повышает вероятность более благоприятного исхода.

Виды шрамов (рубцов) –

Рубцы на коже принято разделять на несколько категорий. Выделяют нормотрофические, гипертрофические, келлоидные и атрофические шрамы/ рубцы.

• Нормотрофические шрамы (рис.1) – это плоские бледные шрамы, которые и являются примером нормального рубцевания (у большинства пациентов возникают именно они). Они отличаются тем, что находятся вровень с поверхностью кожи, либо совсем незначительно выступают над ней. Вначале они будут иметь красный или тёмно-красный цвет, но с течением времени они все больше бледнеют и становятся все более плоскими.

• Гипертрофические шрамы (рис.2-3) – они отличаются тем, что будут заметно возвышаться над уровнем кожи, плюс они почти всегда имеют интенсивно красный или багровый цвет – вследствие наличия большого количества капилляров. Они начинают формироваться через 2-3 недели после полной эпителизации раны, и в течение 3-4 месяцев отмечается их рост (после чего уже возможна дальнейшая коррекция в сторону уменьшения). Примерно к 1-1,5 годам их размеры становятся стабильными и далее не изменяются.
  Гипертрофический шрам от кесарева –

  Гипертрофические рубцы является примером патологического варианта рубцевания тканей и, как правило, они образуются после проведения разрезов кожи во время хирургических операций. Гипертрофия рубцовой ткани может быть следствием инфицирования раны, или когда хирург ушил рану с чрезмерным натяжением окружающих тканей, либо если рана расположена на участке кожи с высоким естественным натяжением (шея, плечи, вблизи суставов), и т.д.

• Келоидные шрамы/ рубцы (рис.5) – образуются в результате избыточного формирования коллагена на месте раны. Особенность этих шрамов состоит в том, что рубцовая ткань продолжает расти далеко за пределы самой раны – даже после того как рана уже зажила. Причем, если гипертрофические шрамы еще способны к уменьшению и могут сгладиться в течение нескольких лет, то размер келоидных рубцов со временем не меняется.

• Атрофические шрамы (рис.6) – они выглядят как вмятины на поверхности кожи (минус-ткань), т.е. располагаются ниже поверхности кожи. Именно так выглядят шрамы на лице после ветрянки или прыщей. Лечение атрофических рубцов имеет существенные отличия от лечения других типов рубцов, и более подробно об этом можно прочитать в статье – по ссылке выше.

Питание в послеоперационный период

Хирургическая операция — серьезный стресс для организма. Стресс сильно влияет на обмен веществ. Чтобы восстановительные процессы в организме больного пострадали меньше, нужен внимательный подход к питанию после операции.

Изменения в метаболизме после операций или травмы являются фактором риска послеоперационных осложнений.

Показатели обмена веществ у пациента влияют на скорость, с какой он восстановится после операции или травмы. Если ответ организма на вмешательство мощный, то человек истощается, слабеет иммунитет, может легко присоединиться инфекция. Это осложняет процесс восстановления. Почему так происходит?

Как организм реагирует на операцию или травму

При операции и травме в кровь пациента поступают гормоны стресса и цитокины. Цитокины – вещества, которые регулируют воспалительные процессы в организме. Воспаление – реакция организма на различные повреждения. Эта реакция активизирует защитные силы организма – потому что через любую рану может попасть инфекция. Выброс в кровь цитокинов и гормонов стресса изменяет обмен веществ. Что это за изменения? Запускается процесс расщепления гликогена – тратится энергетический запас организма. В качестве дополнительных источников энергии перерабатываются жиры из жировой ткани и белки из мышц. Расход белка на энергетические потребности не позволяет использовать его на первоочередные нужды: создание новых клеток и тканей, т.е. заживление раны. Это мешает восстановлению пациента после хирургического вмешательства:

• Когда объем мышц уменьшился, пациенту трудно возвращаться даже к минимальной физической активности.

Чтобы улучшить прогноз для больного, нужно снабжать его организм дополнительными питательными веществами, которые дают легкоусвояемую энергию и белок. Профилактика общего истощения положительно влияет на иммунитет, повышая защитные силы всего организма. Даже минимальное питание оказывает лечебное действие на клетки слизистой кишечника, сохраняя барьерную функцию желудочно-кишечного тракта по отношению к микробам.

Нутритивная терапия — что это? Какие показания к нутритивной терапии есть у хирургического пациента

Одна из составляющих поддержки больного на пути к его выздоровлению – нутритивная терапия. Это питание для пациента, которое направлено на профилактику или лечение истощения. В нутритивную терапию входит питание через рот – обычная или лечебная диета, энтеральное и парентеральное питание.

Какому хирургическому пациенту нужна нутритивная терапия?

— больному без признаков истощения, если ожидается, что он не сможет есть больше 5 дней, или у него будут проблемы с приемом достаточного количества пищи через рот (меньше 60% больше 7 дней)

— больному, у которого возможен риск послеоперационных осложнений, связанных с питанием. Скрининг риска проводится, когда у пациента

• Индекс массы тела (ИМТ) меньше 20,5 кг/м2
• Потеря массы тела больше 5% в течение последних 3 месяцев
• Снижено потребление пищи
• Тяжелое состояние
• Пожилой возраст

Своевременная профилактика недостаточного питания заметно влияет на исход заболевания. Как это выглядит в цифрах – читайте статистику ниже.

Немного статистики исследований «прогностическое влияние состояния питания на осложнения и летальность»

Раннее начало питания после операций может показаться особенно сомнительным в случае хирургических вмешательств на желудочно-кишечном тракте. Но даже здесь – при соблюдении правил проведения нутритивной поддержки – снижается процент осложнений и время, проведенное в больнице. Это показано в Кокрейновском обзоре2 о влиянии раннего энтерального питания на частоту осложнений после операций на желудочно-кишечном тракте. Кокрейн – это некоммерческая организация, которая анализирует опубликованные медицинские исследования и проверяет их на соответствие принципам доказательной медицины.

Авторы обзора отобрали 14 исследований, включавших 1224 пациента. По этим работам они заключили, что начало нутритивной поддержки в течение 24 часов после операции сокращает пребывание в больнице на 1 день и уменьшает частоту некоторых осложнений:

• Инфицирование ран. У пациентов, получавших питание, риск составил до 13,4%, у контрольных, которые не получали нутритивную поддержку, – до 33,3%
• Осложнения, нагноение швов. При нутритивной поддержке максимальный риск падал с 27% до 8,3%
• Смертность. Риск летального исхода уменьшался в случае раннего питания с 19% до 6,7%.

В качестве нутритивной терапии подходят сбалансированные по питательным веществам, витаминам и микроэлементам специальные смеси.

Продукты Nutrien Stadard и Nutrien Energy для восстановления организма после операции

К таким смесям относятся Nutrien Standard и Nutrien Energy. Это универсальные лечебные продукты, которые подходят для перорального приема и энтерального питания через зонд после операций и травм.

Обе смеси содержат:

• молочный белок, который легко усваивается,
• полиненасыщенные жирные кислоты (омега-3), которые способствуют противовоспалительному и иммуномодулирующему действию,
• жиры, которые не перегружают поджелудочную железу, легко усваиваются и дают быстро и много энергии,
• витамины и микроэлементы, которые ускоряют все восстановительные процессы в организме. Нутриэн Стандарт легче усваивается и переносится в ранний послеоперационный период.

Nutrien Energy отличается большей концентрацией белка и энергии, витаминов и минералов, и лучше подходит для более поздней, длительной реабилитации, когда желудочно-кишечный тракт восстановился после операционного стресса. Какая из этих смесей лучше подойдет? Для точного ответа получите рекомендации от лечащего врача.

Нутритивная терапия статистически улучшает прогноз хирургического пациента, но нюансы поддержки с помощью питания могут отличаться у разных больных. Чтобы получить только пользу от лечебных смесей, важно не только понимать, как организовать свое питание после операции, но и действовать согласованно с лечащим врачом или диетологом.

Поделиться:

(0 оценок; рейтинг статьи 0)

Как происходит образование рубцов –

Образование шрамов – это естественный процесс заживления кожи после ее повреждения (рис.7). Вначале раневая поверхность покрывается корочками, а сам травматический дефект под ними начинает заполняться мягкой грануляционной тканью. Постепенно грануляционная ткань замещается плотной фиброзной соединительной тканью (коллагеном), которую вырабатывают клетки, называемые фибробластами.

Фибробласты активно продуцируют коллаген в месте повреждения кожи на протяжении 3-4 месяцев, что обычно приводит к постепенному возвышению шрама над уровнем кожи и формированию у него бугристой поверхности. Параллельно с этим активно растут кровеносные капилляры – в результате чего шрам становится красным. С течением времени избыточно образованный коллаген начинает постепенно разрушаться, а количество капилляров уменьшается (шрам уменьшается в размерах, становится гладким, менее твердым и более эластичным, менее красным).

Период созревания рубца – выше мы уже говорили, что наружные крем или мазь от рубцов и шрамов – могут дать эффект, только если они будут использоваться в период созревания рубца, во время которого рубец претерпевает активную трансформацию. Например, если в начале этого периода рубец лишь увеличивается в размерах и становится более красным, то со временем начинает происходить обратная его трансформация. Постепенно рубец уменьшается в размерах (за счет деградации излишков коллагена), а также в среднем через 7 месяцев он начинает бледнеть – за счет уменьшения количества капилляров.

Период созревания рубца начинается с момента полной эпителизации раневой поверхности (когда уже не будет корочек), и будет продолжаться в среднем до 1 года. Но у некоторых пациентов этот период может занять только 4-6 месяцев, а у редких пациентов – до 2 лет, и такая разница в сроках зависит от нескольких факторов. Например, от размера исходной раны/ размера рубца, есть ли натяжение кожи в области рубца, а также от возраста (у пациентов младше 30 лет наблюдается более медленная скорость созревания рубцов, чем у пациентов старше 55 лет).

Важно: клинические исследования показывают, что чем медленней протекает скорость созревания рубца, тем будет хуже его окончательный внешний вид.

Как избавиться от шрамов –

То, как избавиться от шрамов – будет зависеть от вида шрама, а также от его срока. Существует несколько методов лечения, которые могут помочь сделать их менее заметными и улучшить их внешний вид. Имейте в виду – именно улучшить, но полностью избавиться от шрамов бесследно – к сожалению вряд ли возможно.

В этом разделе статьи мы остановимся на –

• крем от шрамов и рубцов (Дерматикс, Кело-Коут),
• силиконовые повязки (пластыри),
• массаж рубца и давящие повязки,
• удаление шрамов лазером,
• иссечение шрамов хирургическим путем.

Также для лечения шрамов используются –

• средний или глубокий химический пилинг,
• методика дермабразии (шлифовка кожи),
• косметический камуфляж (make-up или тату на шрамах).

Лучшее наружное средство от шрамов и рубцов –

Выше мы уже говорили, что наружные препараты будут эффективны только при их использовании в период созревания рубца (24stoma.ru). Причем, мазь или крем от шрамов и рубцов должны использоваться не меньше 2-3 месяцев, прежде чем вы сможете заметить первые результаты. Если же пропустили период созревания рубца, то наружные средства не будут эффективны и вам потребуются уже более радикальные методы лечения (например, лазер). Давайте дальше посмотрим – при помощи каких наружных средств мы сможем избавиться от шрамов.

1) Средства от шрамов и рубцов на основе силикона –

Средства от рубцов на основе медицинского силикона применяются примерно с 1983 года. Силиконовые гели работает по принципу окклюзии и гидратации. После нанесения силикона на поверхность кожи – он впитывается, оставляя на поверхности невидимую «окклюзионную повязку» (этот слой препятствует испарению воды с поверхности кожи/ рубца, но при этом пропускает воздух). В результате это увеличивает гидратацию рубцовой ткани, т.е. насыщение ее водой, уменьшает рост кровеносных капилляров.

В результате это позитивно сказывается на перестройке рубца в период его созревания, что повышает вероятность уменьшения его размера (при одновременном улучшении таких показателей – как упругость и растяжимость). Происходит уменьшение твердости рубца, улучшение его цвета, уменьшение зуда. Нужно сказать, что помимо силиконовых гелей существуют и специальные силиконовые повязки, которые носятся от 12 до 23 часов ежедневно – в течение нескольких месяцев.

• Гель Дерматикс (США) – стоит 2400 рублей за тубу 15 г.
• Гель Кело-Коут (США) – цена 2400 рублей за тубу 15 г.
• Зерадерм ультра – цена около 5000 рублей за тубу 20 г (это аналог первых двух препаратов, но с более богатым составом, в который кроме силикона дополнительно включены коэнзим Q10, витамины А и Е, а также SPF 15,).

Силиконовые повязки, о которых мы говорили выше – выполнены на тканевой основе, полупрозрачны. Они имеют многократное использование, т.е. вам не нужно ежедневно менять ее на новую. Силиконовые повязки имеют определенные размеры, но вы можете вырезать необходимый размер ножницами. Силиконовая повязка должна находиться на коже от 13 до 23 часов ежедневно, ее можно снимать только для проведения антисептической обработки кожи и самой повязки.

• Силиконовая повязка Дерматикс – цена от 1400 рублей (размер 4х13 см), около 5000 рублей (размер 13х25 см).

2) Средство от рубцов на основе экстракта лука –

Экстракт лука используется при лечении ожогов, гипертрофических и келоидных рубцов. Он содержит флавоноиды кверцетин и кемпферол, которые имеют ингибирующее влияние на пролиферацию фибробластов и выработку коллагена, что напрямую оказывает влияние на образование рубцовой ткани. Кроме того, экстракт лука повышает экспрессию ММП-1 (матриксных металлопротеиназ, которые относятся к эндопептидазам – ферментам, разрушающим внеклеточный матрикс соединительной ткани).

Матриксные металлопротеиназы имеют свойство разрушать новообразованный патологический коллаген, из которого состоит рубцовая ткань. Пример препарата с экстрактом лука – это гель «Контрактубекс». В его состав также входит и гепарин натрия, увеличивающий гидратацию рубцовой ткани, т.е. насыщение ее водой. Препарат Контрактубекс (Германия) – стоит всего около 600 рублей за тубу 20 г и около 1000 рублей за тубу 50 г.

3) Средства с протеолитическими ферментами –

Существует российский препарат Ферменкол, который содержит комплекс протеолитических ферментов (коллагенолитических протеаз), а также гепарин натрия. Подразумевается, что эти ферменты должны разрушать избыточно образующийся патологический коллаген, из которого состоят гипертрофические и келоидные рубцы. Гель Ферменкол стоит от 1500 рублей за тубу 30 г, но также существует и форма в виде раствора (для проведения электрофореза).

Существуют клинические исследования, которые показывают, что ферменты достаточно плохо проникают сквозь кожу в силу большого размера молекул. Поэтому самый эффективный метод – использование раствора Ферменкол в процедурах лекарственного электрофореза (этот метод существенно увеличивает проникновение ферментов внутрь рубца). Немного менее эффективной будет методика фонофореза с гелем, а самым неэффективный метод – обычные аппликации геля. Поэтому аппликации с гелем лучше применять только в перерывах между курсами электрофореза, а не в качестве монотерапии.

Обзор лучших мазей для заживления швов после операции

Рассмотрим перечень самых эффективных мазей, используемых для заживления ран:

Важно! Перед нанесением мази обработайте повреждённый участок кожи антисептиком – это снизит риск возникновения воспалительного процесса и нагноения.
В случае появления аллергической реакции и при отсутствии положительного эффекта после недели использования выбранного средства – проконсультируйтесь у врача и подберите другой медикамент для устранения послеоперационных швов.

При лечении неинфицированных швов используйте смягчающие, иммуностимулирующие и регенерирующие средства, в случае наличия нагноения терапия должна состоять из мазей противовоспалительного, противовирусного и бактерицидного воздействия.

Крем от шрамов: отзывы об эффективности

Бессмысленно искать в интернете отзывы на мазь или крем от шрамов и рубцов, т.к. на данный момент практически 99% всех отзывов на форумах – это скрытая реклама и антиреклама. В России есть сотни маркетинговых агентств, чьи тысячи сотрудников (под видом потребителей) – строчат посты на форумах о медицинских препаратах, косметике, зубных пастах и других всевозможных товарах. Поэтому мы воспользуемся результатами опубликованных научных исследований, доступ к которым есть на сайте Национальной медицинской библиотеки США (National Library of Medicine).

В целом клинические исследования (источник) показывают, что средства на основе силикона – действительно способны несколько уменьшить объем рубцов, уменьшить их твердость и увеличить эластичность, а также улучшать цвет гипертрофических рубцов и келоидов. При профилактическом применении на области хирургических разрезов – средства с силиконом с высокой вероятностью могут предотвратить развитие патологических видов рубцов, протекающих с гипер-образованием рубцовой ткани.

Что касается эффективности препаратов на основе экстракта лука, то существует 2 очень крупных клинических исследования (источник), в которых приняли участие 771 и 1269 человек. Исследование показало, что препарат Контрактубекс также приводил к улучшению внешнего вида гипертрофических и келоидных рубцов, а также при профилактическом применении сразу после эпителизации раны – повышал вероятность того, что рубцевание не будет патологическим.

Тем не менее существуют сравнительные исследования эффективности средств с силиконом и экстрактом лука. Например, «Comparison of efficacy of silicone gel, silicone gel sheeting, and topical onion extract including heparin and allantoin for the treatment of postburn hypertrophic scars» 2009 г., авторы – Karagoz H., Yuksel F..(перевод – «Сравнение эффективности силиконового геля, силиконового гелевого покрытия и местного экстракта лука, включая гепарин и аллантоин, для лечения послеожоговых гипертрофических рубцов». В этом исследовании сделан вывод, что препараты на основе экстракта лука были несколько менее эффективны, чем силиконовые гели и силиконовые повязки.

Кроме того, нам показались интересными еще 2 исследования, в которых делается вывод о том, что комбинированная терапия (препарат с силиконом + экстракт лука) – дает более выраженный результат улучшения внешнего вида рубца, чем лечение каким-то из этих препаратов по отдельности. Об этом говорится, например, в исследовании «Contractubex® and Silicone-gel sheeting to treat keloid and hypertrophic scars concluded that co-administration led to the best response», авторы – Hosnuter M., Payasli C..

Выводы: на самом деле существует намного большее количество клинических исследований, и некоторые из них дают противоречивые результаты. Но в данном обзоре мы старились приводить только исследования высокого 1-2 уровней доказательности (всего их от 1 до 5, где 1 – самый высокий), и в которых приняло участие большое количество испытуемых. Поэтому мы можем сделать вывод, что средства с силиконом и на основе экстракта лука – действительно повышают вероятность того, что внешний вид рубца будет лучше, чем когда эти средства не используются.

Ну и последнее, что касается российского средства Ферменкол. К сожалению, в Кокрановской библиотеке научных исследований отсутствует информация об эффективности этого препарата. Клинические исследования проводились только на локальном уровне, но они показывают (источник), что хороший результат можно получить только при использовании раствора Ферменкол в процедурах лекарственно электрофореза (и эффект будет виден уже после 1-го курса лечения из 10-15 процедур), либо используя методику фонофореза с гелем.

Использование же обычных аппликаций геля (в виде монотерапии) – дает весьма посредственный, статистически малозначимый результат. Мы надеемся, что эта наша аргументация помогла вам понять – какая мазь от шрамов или крем от шрамов и рубцов будут лучше.

Как предотвратить появление шрамов –

Полностью предотвратить формирование шрамов невозможно, но есть ряд вещей, которые могут помочь вашему шраму стать менее заметным и лучше зажить…

1. При образовании раны на коже – сразу же очистите ее от грязи и продезинфицируйте.
2. Если рана глубокая – используйте давящую повязку, сближающую края раны.
3. Незамедлительно обратитесь к хирургу/ травматологу.
4. Всегда защищайте рану от воды (нельзя мочить раны водой) – до тех пор пока рана не будет полностью эпителизирована и не отпадут последние корочки. Это правило относится к любому типу ран, включая раны после хирургических операций с наложением швов.
5. Ни в коем случае не ковыряйте рану и не отрывайте корочки, т.к. это уже точно приведет к формированию значительного шрама.
6. Если рана (ушитая хирургическая рана) расположены в месте, где кожа имеет натяжение (шея, плечи, вблизи суставов и т.д.) – очень важно в течение всего периода заживления, а также и продолжительное время после – использовать тейпы для уменьшения натяжения тканей. Тейпы – это ленты, напоминающие эластичный лейкопластырь. Уменьшение натяжение тканей в области раны (созревающего рубца) – позволит значительно снизить риск образования гипер-объемов рубцовой ткани.
7. После полной эпителизации – используйте какое-либо средство от шрамов и рубцов. Это может быть специальная мазь от шрамов и рубцов на основе экстракта лука, либо гель/пластырь на основе силикона (что эффективнее), либо их комбинация (что еще эффективнее).
8. Аккуратно массируйте область образования шрама, когда отпадут корочки после заживления. Массаж помогает предотвратить образование излишка рубцовой ткани.

Как уменьшить послеоперациооную боль

К задачам послеоперационного обезболивания специалисты относят4:

• качественный период восстановления,
• ускорение реабилитации и выписки из стационара,
• уменьшение числа осложнений, в том числе развития хронической послеоперационной боли.

Наиболее эффективной считается так называемая мультимодальная схема4 послеоперационного обезболивания, концепция которой предполагает использование оптимальной комбинации лекарственных средств из разных групп в минимальных дозах4.

Группы препаратов, которые используются как обезболивающие после операции:

1. Опиоидные анальгетики. Традиционно считались основой для операционного обезболивания, однако их изолированное применение дает ожидаемый результат всего в 25-30% случаев4, а введение максимально эффективной дозы связано с высоким риском побочных эффектов4, в том числе угнетение дыхания. Также после их отмены часто возникает еще большая болевая чувствительность.
2. Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Формирование послеоперационного болевого синдрома напрямую связано с травмой тканей и воспалением. Поэтому назначение НПВС, как препаратов, обладающих мощным противовоспалительным и обезболивающим эффектом, показано с первых минут после операции, а иногда во время хирургического вмешательства.

Они действуют непосредственно на причину развития повышенной чувствительности, а именно – на выработку простагландинов и других биологически активных веществ, участвующих в воспалительном процессе. Есть методики, которые предлагают использовать НПВС еще за 20-30 минут до разреза, что позволяет снизить интенсивность боли в области послеоперационных швов.4

При назначении с препаратами из предыдущей группы, НПВС дают возможность уменьшить дозу и усилить эффект опиоидов и предупредить их побочные эффекты4.

1. Неопиоидные обезболивающие средства центрального действия. Не оказывают влияния на механизмы воспаления, но способны подавлять вторичную повышенную болевую чувствительность на уровне передачи нервных импульсов. Их применение за полчаса до окончания операции обеспечивает спокойное и безболезненное пробуждение после наркоза4. Хорошо зарекомендовали себя в комплексном обезболивании.
2. Средства, влияющие на восприятие боли. Вводятся для предупреждения гиперчувствительности и развития хронического болевого синдрома4.
3. Регионарное обезболивание (анальгезия). Применение метода основано на прерывании потока болевых импульсов от зоны повреждения к спинному и головному мозгу4.

Для каждого пациента комплексная схема обезболивания подбирается индивидуально. Во внимание принимаются такие факторы, как возраст, пол, объем хирургического вмешательства, сопутствующая патология, психические особенности, чувствительность к боли и ее наличие до операции.

Наверх к содержанию

Прессотерапия и массаж в лечении рубцов –

Прессотерапия подразумевает использование компрессионных повязок. Дело в том, что механическое давление, оказываемое на рубец, приводит к сдавливанию капилляров в рубцовой ткани и ускорению созреванию рубца. Компрессионные повязки уже много лет используются как стандарт лечения и профилактики возникновения тяжелых ожоговых рубцов. К сожалению, компрессионное белье может быть неудобным и некрасивым, что затрудняет соблюдение пациентом режима лечения.
Прессотерапию следует начинать использовать уже на ранней стадии периода созревания рубца, причем давление на рубец должно оказываться не менее 23 часов в день (в течение не менее 6 месяцев) – пока длится период созревания рубца. Однако, такое лечение может быть начато не ранее, чем рана будет полностью эпителизирована. Компрессионная «одежда» может иметь форму – бинтов, эластичных рукавов, перчаток, чулок и костюмов.

Массаж рубцов и шрамов – может быть эффективным особенно на послеоперационных рубцах, и будет хорошим дополнением к наружным средствам на основе силикона и/или экстракта лука. Считается, что массаж вызывает ускорение созревания коллагена, способствует перестройке рубцовой ткани, а также приводит к увеличению эластичности рубца. Начинать массаж можно только после полной эпителизации раны (когда отпадут последние корочки). Но имейте в виду, что массаж не должен быть жестким, т.к. прочность рубцовой ткани уступает прочности неповрежденной кожи.

Удаление шрамов лазером: цены, фото до и после

Удаление шрамов лазером проводится при помощи процедуры, которую называют термином лазерная шлифовка кожи. Этот метод подходит для созревших рубцов, размер которых стабилизировался и больше не увеличивается. Лазерная шлифовка хорошо справляется не только с гипертрофическими и келоидными рубцами (например, шрам от кесарева можно практически полностью удалить лазером), но и с неглубокими атрофическими шрамами после прыщей.

Удаление шрамов лазером: фото до и после

Какие лазеры могут быть использованы:

• Полностью аблятивные лазеры – полностью аблятивные «углекислотный CO2-лазер» и «эрбиевый Er:YAG-лазер» – уже после 1 процедуры позволяют улучшить состояние гипертрофических и келоидных рубцов на 50-81%. Однако этот тип лазеров достаточно травматичен, и реэпителизация обработанного лазером кожного лоскута будет длиться 7-10 дней (для CO2-лазера) и 4–7 дней (для Er:YAG).
  Er:YAG-лазер менее травматичен для тканей, но требует большего количества процедур для достижения аналогичного эффекта – в сравнении с CO2-лазером. Мы не рекомендуем использовать эти типы лазеров – не только по причине длительного периода реабилитации, а также большого количества побочных эффектов, но и по причине достаточно высокого процента рецидивов гипертрофических и келоидных рубцов.

• Фракционные аблятивные лазеры – при использовании обычных аблятивных лазеров, о которых мы рассказали выше – термальному повреждению подвергается абсолютно вся поверхность кожного лоскута. Но аблятивные фракционные CO2- или Er:YAG-лазеры – воздействуют на кожу фракционно (т.е. между микроучастками термального повреждения будут участки неповрежденной кожи). Это позволяет значительно уменьшить период реабилитации, снизить риск побочных эффектов. Многие пациенты отмечают, что фракционные аблятивные лазеры позволяют добиться более эстетичного внешнего вида рубца – в сравнение с полностью аблятивными лазерами.
• Импульсные лазеры на красителях (ИЛК) – они относятся к неаблятивным лазерам, т.е. они оставляют неповрежденной поверхность кожи, а все участки термального повреждения происходят в глубоких слоях. Для терапии гипертрофических и келоидных рубцов используются ИЛК с длиной волны от 585 до 595 нм, например, лазер «VBeam Perfecta». Эти лазеры очень здорово уменьшают васкуляризацию рубцов (количество кровеносных капилляров), от которой зависит их ярко красный/ багровый цвет. Также они значимо уменьшают высоту и толщину гипертрофических и келоидных рубцов.
  Например, в авторитетном научном журнале «Dermatologic Surgery» в 2016 г. были опубликованы клинические исследования, которые покали, что выраженность гипертрофических рубцов после 1-2 сеансов ИЛК – уменьшалась сразу на 57–83%. Также нужно отметить, что риск рецидивов после ИЛК был самым небольшим – в сравнении со всеми остальными типами лазеров. По нашему мнению ИЛК являются оптимальным выбором для коррекции гипертрофических рубцов и келоидов, однако в этом случае может потребоваться большее количество процедур.

Удаление шрамов лазером (ИКЛ, фракционным аблятивным) –

Удаление шрамов лазером: цены стоимость варьируется в зависимости от области, где находится шрам, а также от его размера. Поэтому, чтобы убрать шрамы лазером – стоимость за 1 см2 составит в среднем около 1800 рублей (верхняя граница цены – до 3000 рублей).

Возможные побочные эффекты после процедуры –

• боль, жжение (проходит в течение 12-72 часов),
• припухлость (проходит в течение 48 часов),
• кровотечение (проходит в течение 12 часов),
• образование корочек, шелушение (в течение 5-7 дней),
• полное заживление после удаления шрама лазером – 10-21 день,
• риск пигментации,
• риск инфицирования,
• риск повторного образования рубца.

Причины, влияющие на скорость заживления

У каждого человека послеоперационные швы заживают в индивидуальном порядке. Есть ряд причин, которые на это влияют:

• Возраст. С годами процесс все больше замедляется, быстрее всего заживают швы у молодых пациентов.
• Вес. Лишний вес станет препятствием к скорому заживлению, а все потому что ухудшено кровообращение.
• Рацион. Нехватка жидкости в организме и плохое питание замедляют процесс заживления.
• Иммунитет. Если имеются хоть какие-то нарушения в иммунной системе, то процесс заживления может затянуться.
• Вид рубца. Нормотрофические и атрофические лучше заживают, нежели гипертрофические и келоидные рубцы.

Хирургическое лечение шрамов –

Хирургическое лечение шрамов заключается в иссечении рубцовой ткани и создании косметического шва. Существуют различные методики сшивания тканей (например, внутрикожная), которые позволяют добиться того, что в последующем шов будет практически незаметен. Для косметических швов используется очень тонкий шовный материал.

Как избавиться от шрамов дома –

Тут все зависит от ощущения вами «величины проблемы». Если рубец/ шрам причиняет вам выраженное беспокойство и вы хотите получить быстрый результат – лучше всего использовать комбинированную терапию (например, силиконовые повязки или гель Дерматикс + электрофорез или фонофорез с препаратом Ферменкол). В отличие от электрофореза – фонофорез с ферменколом можно делать и дома, что возможно при помощи специальных недорогих аппаратов, которые продаются в любом интернет-магазине.

Другой вариант – комбинация силиконового геля/ пластыря и препарата Контрактубекс. Чтобы избавиться от шрамов дома – вам придется запастись терпением. Безусловно, что более быстрых результатов вам удастся добиться, комбинируя силиконовый пластырь или гель – с методикой фонофореза/ электрофореза препарата Ферменкол. В этом случае результат вы сможете увидеть уже после 1-2 курсов (1 курс электрофореза или фонофореза состоит из 10-15 процедур ежедневно, интервал между курсами – 7-10 дней). Если же вы будете использовать только гели или силиконовый пластырь – первые результаты могут быть заметны только спустя несколько месяцев.

Дополнительные рекомендации, чтобы улучшить вид шрамов –

• Избегайте попадания солнечных лучей на шрам, т.к. это замедляет процесс заживления и делает шрамы более заметными по цвету. Если шрам находится на открытом для солнца участке кожи, то каждый раз перед выходом на солнце используйте средство защиты от солнца (SPF 30-50).

• Каждый день массажируйте участок со шрамом (не менее 2 раз в день по 3-5 минут), чтобы избежать избыточного формирования грубо-волокнистой фиброзной ткани, из которой состоят шрамы. Можно делать массаж как без всего, так и с использованием масел, либо геля с силиконом (марки см.выше).

• Постоянно отшелушивайте поверхностный слой кожи, состоящий из омертвевших клеток эпидермиса, при помощи средств для поверхностного химического пилинга. Это также снижает риск формирования грубых шрамов.

Заживление ран

Общая картина и характеристики ран остаются неизменными на протяжении столетий. А вот подходы к их лечению по мере развития медицины претерпевали существенные изменения: чем больше медики разбирались в механизме заживления ран, тем более эффективными становились методики лечения и тем лучшие результаты достигались. Детальное знание физиологии раневого процесса позволяет сегодняшним хирургам выбирать наиболее подходящие варианты местного лечения. Основной принцип выбора – удовлетворение специфических потребностей раны на каждой из трех его стадий, которые вне зависимости от типа и степени повреждения, характеризуются определенными морфологическими особенностями клеток и тканей. На современном этапе основное подспорье хирургов – широкое разнообразие готовых лечебных повязок.

Первая стадия — воспаление

С момента травмы начинается стадия воспаления, которая длится 3-4 дня. Первая задача организма на этом этапе – остановить кровотечение. Ее решение достигается кратковременным спазмом сосудов и замедлением кровотока: свежий сгусток крови останавливает кровотечение. Вторая задача – очистить рану от поврежденных и погибших тканевых клеток, которые могут стать источником инфекции. Для этого организм включает комплекс сложных клеточных реакций.
Показать полностью

В рану мигрируют особые клетки, которые поглощают элементы погибших тканей и бактерии. Они же продуцируют биологически активные вещества. В микрососудах повышается давление крови за счет ее активного притока и затрудненного оттока. Вследствие этого проницаемость стенок сосудов увеличивается, в очаг воспаления выходит жидкая часть крови и образуется воспалительная жидкость — экссудат. Внешне стадия воспаления проявляется локальным отёком, болью, специфическим отделяемым и покраснением кожи вокруг раны.

Приоритетная задача местного лечения на первой стадии раневого процесса – способствовать очищению раны и удалению экссудата, который иногда бывает очень обильным. Наилучшим образом с этим справляются лечебные абсорбирующие повязки с особым липидоколлоидным комплексом. При наложении на рану они обеспечивают отток экссудата и создают наиболее благоприятные условия для ее заживления.

Скрыть

Вторая стадия — регенерация

Если ткани раны сохранили свою жизнеспособность, ее края плотно соприкасаются и не началось нагноение, с третьего дня раневой процесс вступает в стадию регенерации (пролиферации). На этом этапе важнейшая роль отводится особым клеткам — фибробластам. Их функция – синтезировать белок коллаген, из которого формируются волокна соединительной ткани. В процессе прорастания волокон капиллярами и восстановления проходимости лимфатических сосудов на месте раны образуется молодая рубцовая соединительная ткань.

Показать полностью

С учетом особенностей второй стадии заживления ран, основная задача местного лечения на этом этапе — обеспечить оптимальное содержание жидкости в ране и защитить от повреждений легко травмируемую молодую соединительную ткань. Решение этих задач в полной мере обеспечивают готовые лечебные гидроколлоидные повязки, особенность которых состоит в образовании защитного геля при контакте с раной.

Скрыть

Третья стадия

Одновременно идет разрастание эпителия – клеток поверхностного слоя кожи. Тем самым процесс заживления раны вступает в третью стадию – эпителизации. Послеоперационные и небольшие резаные раны, края которых отстоят друг от друга не больше чем на 1 см, заживают так называемым первичным натяжением через 3-7 дней. Кожный рубец при этом ровный, гладкий и почти незаметный.

Показать полностью

В случае нагноения раны, наличия в ней полостей или дренажных трубок, а также при невозможности сблизить края раны после иссечения тканей, заживление осуществляется вторичным натяжением. Его характерная черта — заполнение полости раны множеством тесно прижатых друг к другу гранул, состоящих из мелких разветвлений капилляров в окружении соединительнотканных клеток и лейкоцитов. Эта красная мелкозернистая масса, называемая грануляционной тканью, выстилает всю полость раны, образуя ее временный покров и защищая от внешних повреждений. В последующем на грануляционную ткань нарастают слои эпителия, постепенно покрывая всю раневую поверхность. Рубец при этом немного выдается над поверхностью кожи и имеет бледнеющий со временем красный цвет.

На стадии эпителизации заживлению ран способствуют готовые лечебные липидоколлоидные повязки с полимерной сетчатой основой. Их важнейшее свойство – атравматичность, которое достигается сочетанным действием мягкого парафина и образующегося геля. При использовании этих повязок эпителизация ускоряется, а молодая соединительная ткань не травмируется при перевязке.

Скрыть

Длительность заживления ран зависит от их природы, характера, размеров, общего состояния организма, и может достигать многих месяцев. При этом плавно сменяющие друг друга стадии раневого процесса не всегда удается обозначить четкими сроками, поскольку участки раны могут находиться на разных стадиях заживления.

Прочность раны увеличивается постепенно: при отсутствии осложнений уже ко второму месяцу рана достигает 50% своей конечной прочности, к третьему — восстанавливается 75% первоначальной прочности, к концу шестого месяца — 95%.

Каждая рана имеет естественный потенциал к восстановлению, который может быть стимулирован посредством избирательного применения современных технологий. Важность оптимизации процесса заживления ран не может быть преувеличена: в течение года в РФ выполнятся 17,4 млн операций и 6,8 млн хирургических манипуляций, 22,2 млн человек находятся на лечении с острыми ранами, 5,2 млн — с хроническими (2015г.).

Лечение шрамов альтернативными средствами –

Сразу скажем, что это не слишком эффективные методы лечения, если рассматривать их в качестве основного метода лечения. К примеру, речь может идти о нанесении на рубец различных масел – одновременно с его массажем. Также можно использовать такое средство как Алоэ Вера, либо отшелушивающие средства с фруктовыми кислотами (в качестве последних некоторые используют сок лимона или яблочный уксус в разведении).

При гипертрофических рубцах – помогать слущиванию рогового слоя эпидермиса действительно необходимо. Но все это лишь второстепенные средства, которые не «сделают погоды», а будут лишь неплохим дополнением к препаратам и методам лечения, о которых мы рассказали выше.

Алоэ Вера

Алоэ Вера – натуральное, растительное средство от шрамов и рубцов, обладающее противовоспалительным и антибактериальным действием. Оно работает в качестве смягчающего средства, которое помогает процессу заживления и способствует росту здоровых клеток, улучшая структуру кожи.

Как применять – для начала снимите внешний слой листа Алое Вера до появления желеобразного вещества. После этого нанесите гель шрам, массируя круговыми движениями шрам до полного впитывания Алоэ Вера. Через 30 минут после этого смойте остатки алоэ вера водой. Применяйте гель Алоэ Вера 2 раза в день, и возможно через 3-4 месяца вы увидите результат. Важно: нельзя применять Алоэ Вера на открытых ранах.

Лимон

Лимон содержит альфа-гидроксикислоты, которые обладают эффектом химического пилинга. В результате лимонный сок удаляет мертвые клетки кожи, способствует росту новых клеток, улучшает эластичность кожи.

Как применять – нанесите лимонный сок на шрам (если кожа чувствительна, можно разбавить сок водой или маслом). Подождите 10 минут и смойте теплой водой. Повторять процедуру следует 1 раз в день. Имейте в виду, что лимон может обесцветить кожу и делает ее очень чувствительной к солнечному свету. Поэтому обязательно применяйте солнцезащитный крем или прячьте этот участок кожи от солнца, чтобы избежать гиперпигментации.

Яблочный уксус

Также как и лимонная – яблочная кислота относится к альфа-гидроксикислотам, которые применяются для химического пилинга кожи. Поэтому она также будет способствовать отслаиванию и удалению мертвых клеток кожи.

Как применять – смешайте равные количества яблочного уксуса и воды. Нанесите этот раствор на шрам при помощи ватного тампона. Оставьте на 5 минут, а затем смойте водой. Повторяйте 1 раз в день.

Важно: имейте в виду, что отшелушивающие средства на основе лимона или яблочного уксуса будут намного менее эффективны, чем специальные отшелушивающие крема для кожи, содержащие альфа-гидроксикислоты (которые к тому же обладают еще и увлажняющим действием).

Масло чайного дерева

Масло чайного дерева уменьшает шрамы и пятна на коже благодаря своим противовоспалительным и заживляющим свойствам. Только имейте в виду, что ни в коем случае нельзя использовать масло чайного дерева в неразбавленном виде.

Первый вариант использования – добавьте 4 капли масла чайного дерева в 2 столовые ложки воды. Смачивайте шрам этим раствором 2-3 раза в день.

Второй вариант использования – смешайте 2-3 капли масла чайного дерева с 1 чайной ложкой миндального масла. Нанесите эту смесь на шрам и оставьте на 30 минут, после чего смойте водой. Используйте один раз в день.

Источники:

1. National Library of Medicine (USA),2. Cochrane Library (Кокрановсая библиотека научных исследований), 3. National Center for Biotechnology Information (USA), 4. Состав средств взят с официальных сайтов производителей.

Классификация препаратов, способствующих заживлению ран

К препаратам, способствующим заживлению ран, относят:

• препараты витаминов: декспантенол;
• препараты гиалуроновой кислоты: цинка гиалуронат;
• препараты растительного происхождения: шалфей, календула, живокост, ольха серая, ольха клейкая, софора японская, лапчатка, тысячелистник;
• препараты животного происхождения: депротеинизированный гемодериват из крови молочных телят, прополис;
• прочие ранозаживляющие препараты: метилурацил, тиотриазолин.

Кроме того, существуют комбинированные средства, которые содержат ранозаживляющие препараты вместе с антибиотиками, антисептиками, которые применяют при инфицированных ранах: метилурацил + хлорамфеникол; декспантенол + хлоргексидин; метилурацил + мирамистин.