Липофильные дрожжеподобные грибы рода Malassezia
являются представителями нормальной микрофлоры кожи человека. В то же время они могут вызывать развитие разноцветного лишая, малассезия-фолликулита у лиц, предрасположенных к этим заболеваниям, а также при развитии иммунодефицитных состояний, тяжелого течения эндокринных заболеваний. Подтверждена ведущая роль
Malassezia
spp. в развитии себорейного дерматита, доказано влияние на особенности течения атопического дерматита и себорейного псориаза [1—6].
В последние годы род Malassezia пополнился. Он включает 11 видов: M. globosa, M. sympodialis, M. furfur, M. obtusa, M. dermatis, M. restricta, M. slooffiae, M. pachydermatis, M. japonica, M. yamatoonsin
[1—7].
Возбудителями отрубевидного лишая из них могут являться M. globosa, M. sympodialis
, которые, по данным российских и зарубежных авторов, чаще выделяются от пациентов в странах Европы, а также
M. furfur, M. obtusa
, которые чаще вызывают развитие отрубевидного лишая у лиц, проживающих в условиях жаркого и влажного климата (Таиланд, Малайзия, Иран и т.д.) [1—6, 8].
В последние 10 лет на фармацевтическом рынке имеется широкий выбор антимикотических средств для наружного применения. Разработано уже более 200 различных препаратов. Наиболее перспективны из них препараты, оказывающие фунгистатическое и фунгицидное действие одновременно [1—3, 7—9]. Этим требованиям отвечает препарат тербинафин (термикон)
, относящийся к классу аллиламинов. В терапевтических концентрациях он оказывает фунгицидное действие в отношении дерматофитов, плесневых и некоторых диморфных грибов. Активность
тербинафина (термикона)
в отношении дрожжеподобных грибов в зависимости от их вида может быть фунгицидной и фунгистатической.
Цель исследования: оценить эффективность и безопасность применения термикон спрея
(
тербинафина
) в лечении больных отрубевидным лишаем.
Материал и методы
В 2008 г. на базе СОКВД Екатеринбурга проведена оценка клинической эффективности и безопасности препарата термикон спрей (тербинафин)
у 30 пациентов в возрасте от 8 до 43 лет. Большинство больных составили возрастные группы от 20 до 30 лет — 13 (43,24%) человек и от 30 до 40 лет — 8 (26,66%) человек, старше 40 лет — 2 (6,66%), остальные 23,3% были моложе 20 лет. Мужчин было 56,66%, женщин — 45,44%.
Длительность заболевания колебалась от 1,5 мес до 7 лет, в среднем составляла 3,45 года. У 46,66% пациентов данное заболевание возникло повторно.
У большинства пациентов наблюдались ограниченные формы отрубевидного лишая, представленные одиночными, множественными или сливающимися между собой пятнами светло-коричневого и/или телесного цвета с выраженным отрубевидным шелушением на поверхности. В ряде случаев образовывались крупные очаги с фестончатыми краями (рис. 1).
Рисунок 1. Крупные гипо- и депигментированные пятна на коже туловища и конечностей с фестончатыми краями. У 3 пациентов процесс носил распространенный характер и занимал почти 40% кожного покрова (рис. 2).
Рисунок 2. Генерализованное микотическое поражение кожи (почти 40% кожного покрова). У мальчика 8 лет отмечалась необычная локализация отрубевидного лишая — в виде изолированных высыпаний в области лба.
Легкий и умеренный зуд отмечали 60,00% осмотренных.
Среди сопутствующих заболеваний отмечены вегетососудистые нарушения, сопровождающиеся гипергидрозом, у 8 (26,66%) больных, гипотиреоз — у 2 (6,66%), ожирение III—IV степени тяжести — у 5 (16,66%), дискоидная красная волчанка — у одного (3,33%), ВИЧ-инфекция — у 2 (6,66%), заболевания желудочно-кишечного тракта (в том числе хронический колит, язва двенадцатиперстной кишки, хронический гастрит, хронический холецистит) — у 18 (60%).
Самостоятельно либо по рекомендации врача ранее использовали наружные антимикотические препараты (клотримазол, экодакс и др.) 43,33% пациентов. Лечения системными антимикотиками по поводу отрубевидного лишая не получал ни один пациент.
До начала лечения всем пациентам проводили прямую микроскопию чешуек кожи из очагов поражения после обработки КОН, пробу Бальзера.
Эффективность терапии оценивали на 7-й и 14-й дни лечения. Критериями клинической излеченности были отсутствие гиперпигментированных пятен, шелушения; отрицательные результаты микроскопического исследования; отрицательная проба с йодом. Наличие депигментированных пятен (вторичная лейкодерма) эффективность не учитывали.
Результаты и обсуждение
После лабораторного подтверждения диагноза пациентам назначали препарат термикон спрей
, который наносили на кожу 2 раза в сутки в течение 14 дней.
В результате лечения на 7-й день у 14 (46,6%) пациентов клинические проявления заболевания регрессировали и визуализировались только при окраске йодом. При микроскопическом исследовании отрицательные лабораторные исследования зафиксированы у 16 (53,3 %) пациентов.
После лечения (на 14-й день) в группе больных клиническое и микологическое выздоровление отмечено у 29 (96,66%), проба Бальзера была отрицательной у 90,14%.
При применении термикон спрея
ни у одного из пациентов развитие нежелательных явлений, аллергических реакций не отмечено. Все пациенты отмечали удобство использования и высокую эффективность применения препарата, прежде всего его хорошую впитываемость, отсутствие жирного блеска на коже.
Иллюстрируем данное исследование следующим клиническим примером.
Больной А., 25 лет, находится на диспансерном учете и лечении в СОКВД в течение 4 лет с диагнозом дискоидная красная волчанка, тяжелое течение. На протяжении всего срока получает препарат дипроспан 1,0 внутримышечно 1 раз в 14—20 дней, сопутствующую терапию. За время лечения у пациента неоднократно развивались различные грибковые заболевания (орофарингеальный, урогенитальный кандидоз, рубромикоз стоп).
Отрубевидный лишай развился впервые в марте 2008 г., давность заболевания до начала лечения (рис. 3, а)
Рисунок 3. Отрубевидный лишай у пациента с ДКВ. а — давность заболевания до начала лечения 1,5 мес; б — на 14-й день лечения термикон спреем. составляла 1,5 мес. При микроскопии обнаружены грибы рода Malassezia, проба Бальзера положительная. Пациенту назначен
термикон спрей (тербинафин)
2 раза в сутки, курс 14 дней. Через 7 дней на коже сохранялись слабопигментированные очаги, незначительное шелушение; микроскопическое исследование отрицательное, проба Бальзера положительная.
На 14-й день лечения (рис. 3, б) высыпания полностью регрессировали; микроскопическое исследование, проба Бальзера отрицательные. При дальнейшем наблюдении в течение 6 мес рецидива заболевания у данного пациента не возникло.
На основании приведенных данных можно сделать выводы, что термикон спрей (тербинафин)
оказывает выраженное противогрибковое, противовоспалительное и противозудное действие, удобен в использовании. Может быть применен при лечении отрубевидного лишая в виде монотерапии или в сочетании с антимикотиками системного действия.
Фунготербин, 1 шт., 30 мл, 1%, спрей для наружного применения
Фунготербин®
Таблетки
Внутрь,
после еды.
Длительность курса лечения и режим дозирования устанавливаются индивидуально и зависят от локализации процесса и тяжести заболевания.
Взрослым — обычно по 1 табл. (250 мг) 1 раз в сутки. Пациентам с печеночной и почечной недостаточностью — по 1/2 табл. (125 мг) 1 раз в день.
Микозы кожных покровов:
рекомендуемая продолжительность лечения: дерматомикоз стоп (межпальцевый, подошвенный или по типу «носков») — 2–6 нед; дерматомикоз туловища, конечностей — 2–4 нед; кандидоз кожи и слизистых — 2–4 нед. Полное исчезновение клинических проявлений заболевания наблюдается, как правило, через несколько недель после микологического излечения.
Микозы волосистой части головы:
рекомендуемая продолжительность лечения: микоз волосистой части головы — около 4 нед. Микозы волосистой части головы наблюдаются преимущественно у детей.
Онихомикозы:
продолжительность курса лечения препаратом у большинства больных составляет 6–12 нед. При онихомикозе пальцев кистей в большинстве случаев составляет 6 нед, а при онихомикозе пальцев стоп — 12 нед. Некоторым больным, которые имеют сниженную скорость роста ногтей, может потребоваться более длительное лечение. Оптимальный клинический эффект наблюдается спустя несколько месяцев после микологического излечения и прекращения терапии. Это определяется тем периодом времени, который необходим для отрастания здорового ногтя.
Детям препарат назначают с 2 лет. Доза зависит от массы тела ребенка: детям с массой тела до 20 кг — 62,5 мг/сут (1/4 табл.); от 20 до 40 кг — 125 мг/сут (1/2 табл.); более 40 кг — 250 мг/сут (1 табл.). Данных о применении препарата у детей в возрасте до 2 лет (с массой тела <12 кг) не имеется.
Крем
Наружно.
Перед применением необходимо очистить и подсушить пораженные участки. Фунготербин® наносят 1 или 2 раза в сутки на пораженные участки кожи и прилежащие области. Крем накладывают тонким слоем и слегка втирают. При нанесении на область кожных складок (паховая область, межъягодичная, под молочными железами) рекомендуется прокладывать марлевую повязку/бинт.
Дерматомикоз туловища, крупных складок, голеней:
1 раз в сутки, продолжительность лечения — 1 нед.
Дерматомикоз стоп:
1 раз в сутки, продолжительность лечения — 1 нед.
Кандидоз кожи:
1–2 раза в сутки, продолжительность лечения — 1–2 нед;
Разноцветный лишай:
1–2 раза в сутки, продолжительность лечения — 1 нед.
Спрей
Наружно.
Препарат наносят на кожу 1 или 2 раза в сутки. Перед нанесением спрея необходимо очистить и подсушить пораженные участки. Препарат распыляют на пораженные участки в количестве, достаточном для их тщательного увлажнения, и, кроме того, наносят на прилегающие участки как пораженной, так и интактной кожи.
Средняя продолжительность и кратность применения
Дерматомикоз туловища, голеней:
1 нед 1 раз в день.
Дерматомикоз стоп:
1 нед 1 раз в день.
Кандидоз кожи:
1–2 нед 1 или 2 раза в день.
Разноцветный лишай:
1 нед 1 или 2 раза в день.
Опыт применения препарата Фунготербин® спрей у детей ограничен, в связи с чем его использование у детей до 12 лет не рекомендуется.
Фунготербин® Нео
Крем
Наружно.
Препарат наносят на кожу 1 или 2 раза в сутки. Перед нанесением крема необходимо очистить и подсушить пораженные участки. Крем накладывают тонким слоем на пораженную кожу и слегка втирают. Для повышения эффективности лечения возможно применение окклюзионных повязок. При инфекциях, сопровождающихся опрелостью (под молочными железами, в межпальцевых промежутках, между ягодицами, в паховой области), места нанесения крема можно прикрывать марлей, особенно на ночь.
Длительность проводимого лечения зависит от показания и тяжести течения заболевания.
Продолжительность и кратность применения
Дерматомикоз туловища, голеней:
1 раз в день 1 нед.
Дерматомикоз стоп:
1 раз в день 1 нед.
Кандидоз кожи:
1 или 2 раза в день 1–2 нед.
Разноцветный лишай:
1 или 2 раза в день 2 нед.
Гель
Наружно.
Препарат наносят на кожу 1 или 2 раза в сутки. Гель накладывают тонким слоем на пораженную кожу и слегка втирают. Для повышения эффективности лечения возможно применение окклюзионных повязок. При инфекциях, сопровождающихся опрелостью (под молочными железами, в межпальцевых промежутках, между ягодицами, в паховой области), места нанесения геля можно прикрывать марлей, особенно на ночь.
Средняя продолжительность и кратность применения
Дерматомикоз туловища, голеней:
1 нед 1 раз в день.
Дерматомикоз стоп:
1 нед 1 раз в день.
Кандидоз кожи:
1–2 нед 1 или 2 раза в день.
Разноцветный лишай:
1 нед 1 или 2 раза в день.
Белый лишай
Пигментация кожи является одним из наиболее изменчивых фенотипов у человека. Различают гипопигментацию и гиперпигментацию, причинами которой могут быть как генетические, так и приобретенные факторы.
Белый лишай (рityriasis alba, питириаз белый) считается экзематозным дерматитом легкой степени тяжести и малым признаком атопического дерматита, который характеризуется пятнистой гипопигментацией. Этот термин происходит от слов pityriasis (чешуйчатый) и alba (белый). Слово «питириаз» использовалось врачом Гиппократом в Древней Греции для описания неряшливой кожи, которая выглядела так, как будто она была покрыта мелкими зерновыми отрубями, называемыми «питирон». Аlba (латинское слово «белый») означает бледность появляющихся пятен.
Описание. Бессимптомные, гипопигментированные, слегка приподнятые, мелкие шелушащиеся пятна с нечеткими границами, типично расположенные на боковой поверхности щек. Белый лишай поражает боковую поверхность щек, боковую поверхность плеч и бедер. Наблюдается чаще у детей в возрасте 6–16 лет, среди взрослых он отмечается у лиц, работающих вне помещений.
Этиология и патогенез белого лишая не выяснены. В некоторых источниках указывают на длительное воздействие солнечных лучей, частое мытье под душем и прием теплых ванн.
Белый лишай протекает бессимптомно. При опросе пациента нет указаний на предшествующую сыпь, травму или воспаление. Больные часто являются атопиками.
Клинически заболевание представлено белыми пятнами круглой или овальной формы различных размеров, около 2–4 см в диаметре. На поверхности пятен можно различить тонкое поверхностное шелушение.
Дифференциальную диагностику проводят между экзематозным дерматитом, разноцветным лишаем, витилиго, химической лейкодермой, гипопигментацией после разрешения бляшек псориаза, туберозным склерозом. Для дифференциальной диагностики с депигментированным невусом, возможно применение видеодерматоскопии.
При лабораторной диагностике в исследование тонких чешуек с гидроксидом калия на наличие грибов дает негативный результат.
Лечение. Обычно рекомендуется не проводить никакого лечения, поскольку заболевание доброкачественное и может разрешиться самостоятельно. Следует избегать мытья лица с мылом, желательно очищать кожу при помощи гидрофильных масел или нежирной эмульсионной мази. Применение крема/мази с 1% гидрокортизоном или 2% серно-салициловой мази в течение нескольких недель на пораженные участки кожи может помочь тем пациентам, которых сильно беспокоит неравномерная пигментация.
При появлении высыпаний обратитесь к специалистам СПб ГБУЗ КВД №4.
Макаров М. С.
