Частота распространения грибковой инфекции ногтей — очень велика. По суммарному анализу эпидемиологических исследований в разных странах — это 5,5% всего населения. К факторам риска относят: сахарный диабет, различные иммуносупрессивные состояния, ожирение, курение, пожилой возраст, некоторые профессии, генетическую предрасположенность, дефекты гигиены. Спектр возбудителей варьирует от страны к стране в зависимости от длительности сезона ношения закрытой обуви. В странах с умеренным и холодным климатом выше распространенность дерматофитий, в жарких тропических странах – распространенность дрожжевой инфекции (1). В целом микоз ногтей — это хроническое состояние, на скорость прогрессирования, которого влияет состояние здоровья макроорганизма-пациента.
Люди так устроены, что начинают заниматься проблемами, когда видят важность и актуальность, поэтому с вопросом «Как мне привести в порядок ногти?» могут чаще обращаться весной и летом. А в отношении поражения ногтей кистей – круглый год, с учетом распространенности долговременных ногтевых декоративных покрытий. В эпоху гель-лака, увы, это стало значительной проблемой, так как технологически происходит активная химическая и термическая травма ногтевых пластин, часто формируются отслойки ногтя от ложа, в которых находит приют разнообразная микрофлора (2).
Онихомикоз, дистрофическое изменение ногтя после химической и термической травмы при неоднократном нанесении гель-лака
Все фото предоставлены автором публикации
Химический и термический ожог ногтей после нанесения гель-лака. Темные полоски — линейные кровоизлияния. Краевой бактериально-грибковый процесс.
Быстрое развитие синегнойного поражения ногтя после отслойки ногтевой пластины на фоне химического и термического ожога при нанесении гель-лака.
Аптечный ассортимент противогрибковых средств очень широк – от наружных безрецептурных препаратов до системных антимикотиков, из которых только флуконазол в дозировке 150 мг для лечения вульвовагинального кандидоза имеет безрецептурный отпуск. Разберемся с вопросами, которые часто приходится решать первому столу.
Отпустить средство без рецепта или назначения врача – благое дело или медвежья услуга?
Однозначно — медвежья услуга. Я, как специалист, понимаю, что несмотря на явную клиническую картину, необходимо лабораторно доказать наличие гриба. По данным мировой статистики, онихомикоз является причиной изменений ногтей в 50% случаев, в 15% — причина в метаболических нарушениях и воспалительных состояниях, в 5% случаев виноваты новообразования в районе ногтевой пластины и пигментные нарушения.
Например, до 40% пациентов с псориазом без поражений суставов имеют те или иные изменения ногтей, а с поражением суставов — еще больше. Среди пациентов с контактной экземой кистей – изменения ногтевого аппарата наблюдаем у 80%. Таким образом, то, что кажется грибковым поражением ногтевой пластины, может быть проявлением совершенно другой патологии. В аптеке важно грамотно задать направление маршрута для пациента, чтобы не оставалось осадка от неэффективного лечения. Ведь вспомнят именно фармацевта, который продал неэффективно средство, а не тот факт, что он настоятельно рекомендовал посетить врача-дерматолога.
«Песочные ногти», дистрофические изменения ногтей, микоз лабораторно исключен.
Псориаз ногтей. При исследовании — найдена плесневая флора. Такие ногтевые пластины особенно привлекательны для заселения различной микрофлорой.
Красный плоский лишай ногтей, плесневая флора найдена, но не является главным фактором патологических изменений.
Красный плоский лишай ногтей, грибы могут быть вторичны, к сожалению, длительные воспалительные процессы в основании ногтя затрагивают ростковую зону и восстановление ногтя затруднено.
Сдать анализы на онихомикоз – сколько это займет времени?
Самым быстрым методом диагностики микоза является микроскопия чешуек кожи и кусочков ногтей, которые необходимо правильно и в достаточном количестве забрать из очага поражения. После воздействия концентрированной щелочью кератин ногтевой пластины просветляется, и лаборант описывает увиденное. Больше всего я жду слов – нити мицелия, хотя и обилие спор тоже важный диагностический критерий. Результат обычно готов через 3-5 дней, но врач может уже на первом приеме расписать терапию, которая по результатам микроскопии будет либо утверждена, либо скорректирована. Также материал может быть взят на посев, который готовится до 30 дней и в связи с тем, что грибы достаточно капризны при культивировании, часто дает ложноотрицательный результат. Также нам, дерматологам, очень важно, чтобы пациент пришел на соскоб «наивным», а не применив в свободном режиме безрецептурные лекарственные средства. Ведь самолечение повысит вероятность ложноотрицательного результата исследования.
Сколько должно длиться лечение?
В случаях лечения онихомикозов нижних конечностей общий курс терапии нередко растягивается на 9-14 месяцев,так как ногти на стопах растут крайне медленно – 1 мм в месяц, а наша цель – полная смена ногтевой пластины при постоянном воздействии антимикотиков. Поэтому для меня, как для врача-дерматовенеролога, принципиально важно подтвердить диагноз не на глазок. Ведь если не было соскоба, и человек решил лечиться сам из эстетических соображений, то уже за 3-4 месяца лечения любой может подумать – «а был ли микоз?», а может «я просто ноготь отдавил» и забросить регулярную терапию.
Кончился лак, можно ли его заменить кремом с тем же МНН?
Великолепный и актуальный вопрос! Разработчики лекарственных средств и технологи стараются не зря, и у меня вызывает однозначный положительный отклик многообразие форм: раствор, спрей, гель, крем, мазь, лак, порошок, шампунь… Давайте пройдемся по отличиям форм:
- раствор – хорошо проникают по внутренним структурам ногтевых пластин, а значит ближе подбираются к зоне, где деление гриба наиболее активное
- спрей – хорошо распределяется по коже, не ожирняя ее, можно использовать на участках с волосяным покровом и заменять раствор
- гель – также хорошо распределяется по поверхности кожи, может заменять раствор и спрей, особенно когда необходима смена действующего вещества
- крем – достаточно универсальная форма выпуска – увлажняет, смягчает пересушенные участки, но хуже, чем раствор проникает в труднодоступные, но заселенные грибами полости ногтя
- мазь – жирная форма для процессов, где необходимо размягчить наслоения и корки. Мазь и крем часто заменяют друг другом, однако это не всегда адекватно – мазь подойдет далеко не всем
- лаки – удобны в использовании, но, на мой взгляд, их действие обесценивается неправильным выбором целевой группы для терапии: лаки хорошо использовать для профилактики и лечения поверхностных и начальных форм грибка ногтей, а не запущенных, с которыми чаще всего бегут в аптеку
- порошок – ценная форма для профилактики рецидивов микозов кожных складок, в том числе межпальцевых промежутков
- шампунь – незаменим для лечения поражений волосистой части головы.
Все эти формы очень нужны в портфеле назначений, и даже есть некоторый дефицит, так как некоторые МНН имеют скудную линейку. Я только за то, чтобы именно лечащий доктор все оценил и выписал то, что нужно, руководствуясь исследованиями, мнением экспертов и здравым смыслом.
Онихомикоз стоп, требуется комбинированная терапия. Лак с антимикотиком в данном случае не препарат выбора.
Почему важно не делать аналоговые замены (МНН из одной группы)?
К счастью, мы ушли от всесилия «трех китов» микологии 19 и начала 20го века – йода, серы и дегтя. Часть современных препаратов используется один раз в день, а некоторые 2-3, а это уже значительно влияет на приверженность пациента терапии. Конечно 1 лучше, чем 3, но ведь доктор мог рассчитывать и на смягчающий эффект основы крема, например при пересушенности ногтевого ложа. Недопустимо заменять рекомендованный препарат на комбинированные средства с кортикостероидами, например «Кандид» и «Кандид Б» – это принципиально разные препараты, и замена невозможна. Не стоит заменять антимикотик йодной настойкой или другими сторонними средствами. Да-да, такое тоже иногда происходит в аптеках со слов пациентов.
Сочетание псориаза и микоза, терапия должна быть очень взвешенная, использование тербинафина внутрь может значительно обострить течение псориаза.
Как дерматологи относятся к скребкам для ногтей? Их использование полезно, бессмысленно или опасно?
Если скребок пластмассовый и будет применяться на измененных ногтевых пластинках, предварительно размягченных составами с мочевиной, то польза будет — уменьшение толщины измененного грибом ногтя открывает больше возможностей попадания наружных антимикотиков к зоне, где гриб активно делится. Если же скребки металлические – я против, потому что риск нанести самостоятельно значительные повреждения (травмы боковых валиков, ногтевого ложа) довольно велик, и далее большая вероятность стать пациентом хирурга. Особенно необходимо быть настороже диабетикам и людям с сосудистой недостаточностью.
Какие сопутствующие товары уместно предложить клиенту, который покупает препараты для лечения онихомикоза?
Совершенно уместно предложить качественные сушилки для обуви, проговорив момент, что просушивание несколько часов изнутри гораздо эффективнее, нежели использование батарей и теплого пола. Также не забудьте предложить гигиенический спрей “Микостоп” для обуви с антигрибковым эффектом для профилактики рецидива.Честно говоря, мне, как врачу очень бы хотелось от производителей расширение портфеля подобных средств. Производственные аптеки могут предлагать экстемпоральный 1% раствор хлоргексидина. При поражении грибами ногтей кистей – важно продезинфицировать вышеупомянутыми средствами перчатки и варежки, так как в них внутри могут сохраниться споры. Также клиентов могут заинтересовать средства для дезинфекции ванн, пола в ванной, средств, с которыми можно безопасно и эффективно стирать домашние тапочки, носки, коврики ванных и спален.
О чем важно предупредить покупателя препаратов местного действия?
- Приступать к терапии необходимо после консультации врача
- Важно следовать инструкциям и не переусердствовать с препаратами
- При возникновении зуда, жжения и мокнутия кожи при нанесении местных средств – прекратить использование и обратиться к врачу
- Подход должен быть комплексным. Не всегда местные формы будут достаточно эффективны. Например, леча только местно ногти, пациенты пренебрегают терапией гладкой кожи стоп и кистей, а ведь именно там часто остается резервуар грибка и в дальнейшем происходит повторное заражение – с кожи валиков ногтей и межпальцевых промежутков. Важно акцентировать внимание пациента, на том, что комбинированное лечение повышает эффективность. Такое лечение включает: использование системных и местных форм антимикотиков, удаление измененных грибком ногтевых масс специальными пастами с мочевиной в высоком проценте (в аптеках есть специальные микологические наборы) или на приеме у мастера специального педикюра
- Ошибочно использовать лаки в случаях тотального поражения ногтей. Простая аналогия, которую я привожу на приеме – это как через чердак попытаться починить подвал.
- Обязательно применение средств обработки обуви для профилактики рецидивов.
- Обследование и лечение близких людей, с которыми есть тесные бытовые контакты, ведь инфекция будет возвращаться раз за разом.
Онихомикоз стоп, травматическая хроническая травма ногтя в обуви. Требуется комбинированная терапия — наружная и системная, аппаратный педикюр или размягчающие пасты.
Травматическое повреждение ногтевой пластины в тесной в носочной части обуви на фоне ношения гель-лака. Сокращение площади прирастания ногтя к ногтевому ложу. Участки онихолизиса заселены бактериальной (синегнойная палочка) и дрожжевой микрофлорой.
О чем важно предупредить покупателя препаратов системного действия?
Конечно же о том, что системные препараты принимаются в соответствии с инструкциями и не предназначены для самолечения. О важности ограничений по приему алкоголя, о проверке совместимости со всеми теми лекарственными препаратами, которые человек уже применяет. Например, тербинафин в таблетках может метаболизироваться через те же изоферменты печени, что и трициклические антидепрессанты, ингибиторы обратного захвата серотонина, бета-адреноблокаторы, антиаритмические препараты, что потребует осторожности при назначении. Совместное использование тербинафина с варфарином снижает протромбиновое время, а значит нарастает риск тромбозов. При одновременном приеме с кофеином, концентрация последнего возрастает на 19% из-за снижения клиренса.
Рифамипицин, используемый во фтизиатрии, может значительно снижать эффективность антимикотической терапии тербинафином и итраконазолом. Итраконазол имеет широкий список взаимодействий с лекарственными препаратами, и здесь есть где развернуться экспертному фармконсультированию.
Все лекарства, снижающие кислотность желудочного сока от антацидов до ингибиторов протонной помпы, могут снижать всасывание итраконазола, поэтому в рекомендациях встречается примечание в этих случаях запивать препарат колой.
Необходимо ли предложить гепатопротекторы пациентам, использующим системные антимикотики?
Не стоит делать этого самостоятельно, так как многие возрастные пациенты принимают уже целый спектр препаратов, и туда на фоне полипрагмазии бывает затруднительно вписать и системный антимикотик, и гепатопротектор. По клиническим рекомендациям – назначение системного антимикотика делается после биохимического контроля на старте лечения при отсутствии противопоказаний. Если же изменения есть, то план терапии составляется совместно с терапевтом, помня о золотой истине, что последствия лечения не должны быть тяжелее самой болезни.
В заключении хотелось бы поблагодарить работников аптечных организаций за совместный труд во благо пациентов, за тягу к расширению знаний и значимую просветительскую работу о важности лечения и профилактики онихомикозов.
Отвечаем на вопросы в прямых эфирах Вконтакте: https://vk.com/pharmznanie
Обсудить последние новости со всеми коллегами России вы можете в чатах:
- Telegram: https://tglink.ru/pharmorden
- ВКонтакте: https://vk.me/join/AJQ1d_D2XxaDy9IdzL0e6EqH
Чтобы оставить комментарий к статье, вам нужно зарегистрироваться или войти
- Gupta AK, Versteeg SG, Shear NH. Onychomycosis in the 21st Century: An Update on Diagnosis, Epidemiology, and Treatment. J Cutan Med Surg. 2017;21(6):525-539.
- Rieder EA, Tosti A. Cosmetically Induced Disorders of the Nail with Update on Contemporary Nail Manicures. J Clin Aesthet Dermatol. 2016;9(4):39-44.
Заинтересовала статья? Узнать еще больше Вы можете в разделе Мнения экспертов
Симптоматика грибка
На протекание и развитие болезни оказывают влияние физиологические особенности кожи стоп, усиленное выделение пота, нарушения в работе эндокринной системы, травмы ног. Возбудители грибка могут долгое время находиться в «спящем» состоянии, не выдавая себя симптомами. При нарушениях в организме они могут активизироваться. Эпидермофития стоп характеризуется наличием нескольких форм болезни, которые могут дополняться поражением ногтевых пластин.
Определить поражение грибком можно при наличии нескольких симптомов:
- ногтевая пластина меняет свой природный цвет: обычно фиксируется желтый или темный цвет, но ногти могут стать даже белыми или полностью черными;
- тканевый кератоз под пластиной: внешне это выглядит словно под ногтем появился жесткий нарост;
- утолщение и расслоение пластины;
- деформация ногтя: его выпячивание, рост в сторону, врастание в кожу;
- хрупкость ногтевой пластины: возможно откалывание ее части.
Полезные советы от доктора
Профилактика грибка ногтей или как избежать заражения грибковой инфекцией
- Иметь индивидуальные принадлежности: обувь, тапочки, мочалку, пемзу, полотенце для ног и маникюрный набор.
- Ванну и душевую кабину после использования мыть с порошком (хлорсодержащим) и тряпкой.
- Маникюрные ножницы дезинфицируют, погружая в спирт и обжигая затем над пламенем горелки.
- После контакта с поверхностями и предметами, потенциально зараженными грибком, (пляжи, бани, бассейны, спортзалы, чужая обувь, спортивный инвентарь и др.) рекомендуется обрабатывать ноги спреем (например, МИКОСТОП).
Как протекает болезнь
Первые проявления болезни начинаются в промежутках между пальцами, особенно между 4 и 5, так как между ними наименьшее расстояние. Начинается легкий зуд, а со временем на пальцевой складке возникает полоска утолщенной и немного шелушащейся надкожицы.
Спустя 2–3 дня формируется уже небольшая трещина, из которой выделяется серозная жидкость, выступающая отличной средой для успешного размножения грибка. Жесткий слой эпидермиса может отпадать, открывая под собой участок темно-розового окраса. Прогрессирование заболевания ведет за собой его распространение по всем пальцам и прилегающей стороны стопы.
Через поврежденные участки верхней части кожи грибок может проникать в глубинные слои за эпидермисом. Болезнь сопровождается экзематозной реакцией. На коже образуются пузырьки, заполненные жидкостью, которые очень сильно зудят. С течением времени они могут объединяться и эрозироваться, приводя к появлению мокнущих участков.
Справка! При исследованиях кожи, пораженной грибком, было выяснено, что возникающая под пузырьками «оголенная» мокрая поверхность не содержит самих возбудителей болезни, а является лишь следствием их деятельности.
Без своевременного правильного лечения грибок поражает всю поверхность стопы и пальцев, иногда выходя на область выше пятки. Наблюдается нестабильность течения – болезнь то замедляется, то снова усиливается.
При отсутствии терапии заболевание может тянуться долгие годы. При этом существует высокий риск осложнения патогенным стрептококком: жидкость в пузырьках начинает гноиться, очаги воспаления распространяются за начальные границы, стопа сильно отекает. Человеку становится тяжело передвигаться из-за болезненных ощущений в ногах. Кроме того, могут возникнуть осложнения в виде проблем с лимфоузлами.
Развитие эпидермофитии обычно приходится на летние месяцы. В это время повышается потоотделение, пальцы часто мокреют, а повышенная влажность в межпальцевых участках создает благоприятные условия для внедрения грибка и его активного размножения.
Микоз обычно проявляется на 1 и 5 пальцах, распространяясь со свободной стороны. Ноготь постепенно утолщается, приобретает желтоватый оттенок и неровный острый край. Со временем проявляется выраженный подногтевой гиперкератоз разной степени.
Лаки от грибка до 1000 рублей
Одним из самых недорогих противогрибковых лаков в топовом рейтинге является Демиктен, активный компонент которого — альдегид муравьиной кислоты. Средство нужно наносить ежедневно в течение месяца, и в дальнейшем им можно пользоваться для профилактики. Список противопоказаний включает лактацию и беременностью, а также повышенную чувствительность к отдельным компонентам. Могут наблюдаться такие побочные эффекты, как покраснение и зуд. Стоимость средства составляет от 230 рублей.
Еще одно доступное средство против микоза – Офломил, производимое на основе действующего компонента Аморолфин. Препарат эффективен против грибка следующих видов:
- дрожжевой;
- плесневой;
- диморфный;
- актиномицеты;
- дерматофиты.
Лучше всего применять средство при микозах средней тяжести. Удобно, что наносить его нужно всего 1-2 раза в неделю. Перечень противопоказаний включает в себя сверхчувствительность к Аморолфину, лактацию, беременность и младенческий возраст. Среди побочных явлений – зуд, покраснение, жжение окружающей ноготь кожи. Стоит Офломил от 850 рублей.
Лаки от микоза удобно применять в домашних условиях.
Не менее популярен достаточно дешевый Микозан, который имеет схожую с Офломилом цену и является его аналогом, однако разработан на основе различных натуральных компонентов. Хорошо борется с различными видами грибка. Из неудобств – необходимость в частом и длительном нанесении (дважды в день в течение четырех недель). Противопоказания – те же, в том числе и непереносимость компонентов. Побочные эффекты фактически не возникают.
Хорошо зарекомендовавшим себя средством благодаря своей низкой цене (от 160 рублей) стал лак Бельведер. В состав препарата входят:
- экстракты кораллов;
- кремний;
- кератин;
- витамины.
За счет натурального и не слишком разнообразного состава средство обладает невысокой эффективностью и рекомендуется чаще всего в целях профилактики рецидивов микоза. Побочных явлений препарат не вызывает, однако его следует с осторожностью применять в период беременности и лактации, соблюдая прилагаемую инструкцию. По указанию врача может использоваться как дополнительное средство совместно с более сильными препаратами.
Перед применением любого лака от грибка следует нанести на ноготь небольшое количество средства и понаблюдать за реакцией, чтобы избежать возможной аллергии.
Недорогим гель-лаком (от 900 рублей) с заметным действием является Офломелид, который справляется с микозами, вызванными любыми видами грибка. Средство наносится на ноготь только 1-2 раза в неделю до полного выздоровления. Помимо беременности и лактации противопоказаний нет. Тем не менее, от использования Офломелида могут наблюдаться различные побочные явления, в том числе жжение кожи вокруг ногтя, изменение цвета ногтевой пластины и другие.
Лечение грибка на ногах
Для успешной терапии нужно уделять много внимания обработке очагов поражения.
Человек, пострадавший от грибка, должен принимать ножные ванны каждый день с марганцовкой. Требуется избавиться от корок, проколоть пузыри и удалить «бахрому» по границам эрозивных участков и покрышек нагноившихся пузырьков.
После ванны нужно наложить на пострадавшие участки лечебные повязки, пропитанные водным раствором сульфатов меди (0,1%) и цинка (0,4%) или 1-% раствором резорцина. После того как мокнущие участки начали заживать, используется дермозолон, микозолон, а после – спиртовые растворы на основе фунгицида и фукорцин. При необходимости набор дополняется фунгицидными мазями.
Получение желаемого результата зависит не от используемых препаратов, а от правильной последовательности их использования согласно текущей ситуации с воспалительными процессами.
Огромную роль играет дополнительное лечение после завершения борьбы с очагами поражения, ведь оно позволяет предупредить рецидивы. Кожа стоп обтирается 2% салициловым спиртом или 1% тимоловым, а также требуется использование 10% борной пудры. Чтобы избавиться и предупредить появление грибков в обуви, нужно протереть её изнутри формальдегидным раствором, обернуть в плотную ткань на пару суток, а после просушить на свежем воздухе. Для носков, колготок и чулков всё проще – их просто нужно прокипятить в этом растворе в течение 10 минут.
Если возникает осложнение пиококками, то применяются антибиотики – метициллин, цефалоридин и другие. Обязательно соблюдение постельного режима.
Последствия
У такого, казалось бы, не опасного заболевания могут быть очень серьезные осложнения:
- поражение гладкой кожи и присоединение вторичной инфекции;
- грибковая сенсибилизация с формированием аллергических реакций и очагов микробной экземы;
- осложнение течения хронических дерматозов, варикозной болезни нижних конечностей и поражений стопы при сахарном диабете и др.
Нельзя не упомянуть и эпидемиологическое значение существующих очагов грибковой инфекции: больной человек будет заражать места общего пользования и других людей, а в быту — быть источником внутрисемейной передачи грибковой инфекции.
Лаки от грибка от 1000 рублей
Относительно дорогим, но достаточно эффективным лаком является Лоцерил на основе действующего вещества Аморолфин. Хорошо справляется с обширными и хроническими микозами, вызванными любым из видов инфекции. Препарат наносится дважды в неделю вплоть до полного выздоровления. Из побочных эффектов – легкое жжение и зуд кожи. Не рекомендуется к применению во время беременности и лактации. Стоимость препарата – от 1300 рублей.
Микоз на ногтях ног возникает значительно чаще.
Одним из самых популярных средств против микоза, судя по многочисленным отзывам, стал лак Ламизил, разработанный на основе такого вещества, как Тербинафин. Препарат эффективен против дерматофитов, плесневого и дрожжевого грибка. Рекомендуется к применению совместно с таблетками и мазями от микоза. Наносится дважды в неделю до полного выздоровления. Не рекомендуется к использованию при беременности, возрасте до 12 лет. Побочные эффекты включают в себя легкое покраснение и зуд кожи. Цена – от 1300 рублей.
Хорошим противовоспалительным и профилактическим средством является новинка — лак Лорецил, разработанный на основе Аморолфина. Лечебное средство наносится на ногти 1-2 раза в неделю и при этом имеет особые рекомендации по применению: его нужно наносить на предварительно вымытые и очищенные ногти, дополнительно обеззараженные спиртовым раствором. При этом лак достаточно долго высыхает, поэтому после его применения следует подождать несколько минут, прежде чем начинать двигаться. Курс лечения может длиться от 2-3 месяцев до года, что зависит от интенсивности заболевания. Противопоказания – такие же, как и у остальных препаратов. Что касается побочных явлений, помимо легкого зуда они могут включать в себя шелушение кожи. Цена — от 1300 рублей.
Во избежание грибка необходимо тщательно соблюдать гигиену.
Наконец, одним из самых эффективных средств считается лак Батрафен, который борется с 58 видами грибка, провоцирующего микоз на ногтях ног и рук. Лекарство разработано на основе Циклопирокса. Его нужно наносить по особой схеме: первый месяц лак применяется ежедневно, второй — дважды в неделю, а на третий месяц – только один раз в неделю. Длительность курса обычно не превышает шесть месяцев. Препарат может вызывать шелушение зуд и крапивницу, не рекомендуется беременным женщинам, а также детям до 12 лет. Стоимость этого нового косметического средства составляет от 2200 рублей.
Перед применением любого из средств необходимо обязательно проконсультироваться с врачом-дерматологом.
