Опоясывающий герпес (опоясывающий лишай): причины, симптомы и лечение в статье инфекциониста Александров П. А.

Опоясывающий герпес (лишай) возникает в результате реактивации вируса varicella-zoster.

Герпес опоясывающий
Симптомы
Лечение
Наши врачи
Прейскурант
Анализы
Запись на прием
Вопросы и ответы

Возбудитель

— ДНК-содержащий вирус группы герпеса. Очень заразен, но у большинства населения (более 90%) встречается до репродуктивного возраста. Характерны типичные поражения кожи: пятнистая сыпь, переходящая в пузырьковую, далее — гнойничковую с образованием корок и расчесов. Заболевание взрослых — реактивация латентной вирусной инфекции, проявляющейся болезненной пузырьковой сыпью по ходу нервов —
«опоясывающий лишай», герпес зостер.
Ветряная оспа

представляет собой первичную инфекцию, вызываемую вирусом varicella-zoster. У детей (90% заболевания встречается до 13 лет) заболевание протекает относительно легко, у взрослых может осложниться энцефалитом и пневмонией.

Заражение

Герпес-зостер передается воздушно-капельным путем. Вирус попадает в дыхательные пути, где происходит его репликация; иногда вирус инвазирует лимфатические узлы, вызывая первичную вирусемию. В дальнейшем вирус распространяется внутри организма гематогенным, лимфогенным и нейрогенным путями, инфицирует сенсорные ганглии вегетативной нервной системы, что практически обеспечивает его пожизненную персистенцию в организме человека. Инкубационный период — 10-20 дней (13-17). У детей повышенная температура и сыпь появляются одновременно. У взрослых недомогание и температура появляются раньше сыпи на несколько дней. Сыпь начинается с лица и головы, переходит на туловище, конечности поражаются редко. Её развитие сопровождается зудом. Новые высыпания появляются через 2-5 дней, все элементы сыпи существуют одновременно.

Цитомегаловирусная инфекция

Цитомегаловирусная инфекция характеризуется образованием в пораженных органах гигантских клеток и специфических инфильтратов, латентным (бессимптомным) течением у лиц с нормальной иммунной системой и с клиническими проявлениями при иммунодефицитных состояниях, преимущественно у детей раннего возраста.

Клинические формы цитомегаловирусной инфекции (ЦМВИ):>

Врожденная ЦМВ инфекция – инфицирование от матери во время беременности и родов и приобретенная, которая чаще протекает бессимптомно. При развернутой клинической картине ЦМВ инфекции характерно:

повышение t° тела;
вялость;
сонливость;
адинамия;
увеличение лимфатических лимфоузлов, печени, селезенки, слюнных желез;
сыпь;
вовлекаются другие органы (легкие, почки, центральная нервная система).

Заболевание носит волнообразное, рецидивирующее течение, напоминает клинику инфекционного мононуклеоза.

Симптомы опоясывающего герпеса

Опоясывающий лишай характеризуется высыпаниями по ходу отдельных чувствительных нервов нечётких розоватых пятен (диаметром 3-5 см), на фоне которых через 18-24 ч образуются группы болезненных везикул; основной признак, отличающий их от прочих герпетических кожных поражений, — наличие чёткой демаркационной зоны. Наиболее часто поражения локализуются на грудной клетке, но также могут располагаться по ходу любого чувствительного нерва и, как правило, односторонне. Поражения исчезают в течение 2-4 недели, боль (невралгия) может сохраняться в течение недель и нескольких месяцев. Заразность: 1-2 суток до сыпи и до отпадения корок. Осложнения включают вторичную бактериальную инфекцию кожи, а также энцефалит, менингит, миокардит, гломерулонефрит, артрит (редко). Очень серьезным осложнением является пневмония, повышающая риск смертности: у взрослых до 5-10%.

Продромальный период

Во время которого появляются боль и парастезии в области пораженного дерматома (реже — зуд,покалывание,жжение). Боли могут носить периодический или постоянный характер и сопровождаться гиперестезией кожи.Болевой синдром может симулировать плеврит,инфаркт миокарда,язвыдвенадцатиперстной кишки,холецистит,почечную или печеночную колику, аппендицит,пролапс межпозвоночных дисков,раннюю стадию глаукомы,что может приводить к трудностям диагностики и лечения.Боль в продромальном периоде может отсутствовать у пациентов в возрасте до 30 лет с нормальным иммунитетом.

Стадии развития сыпи при опоясывающем герпесе

Эритематозно-папулезная стадия
Заболевание начинается с появления сгруппированных эритематозных папул,распространяющихся по ходу 1-2 дерматомов.Высыпания при опоясывающем герпесе имеют короткую эритематозную фазу (часто она вообще отсутствует),после чего быстро появляются папулы.
Везикулезная стадия
В течение 1-2 дней папулы превращаются в везикулы,которые продолжают появляться в течение 3-4 дней.Элементы склонны к слиянию. Если период появления новых везикул длится более 1 недели,это указывает на возможность наличия у пациента иммунодефицитного состояния.
Пустулезная стадия
Пустулизация везикул начинается через неделю или раньше после появления первичных высыпаний.
Стадия регресса
Далее через 3-5 дней на месте везикул и пустул появляются эрозии и образуются корочки.Корочки обычно исчезают к концу 3-й или 4-й недели заболевания. Однако чешуйки,а также гипо- или гиперпигментация могут оставаться и после разрешения высыпаний опоясывающего герпеса.

Локализация опоясывающего герпеса по дерматомам

Особенностью высыпаний при опоясывающем герпесе являются расположение и распределение элементов сыпи,которые наблюдаются с одной стороны и ограничены областью иннервации одного сенсорного ганглия.

Наиболее часто поражаются области иннервации тройничного нерва,в особенности глазной ветви,а также кожа туловища T3-L2 сегментов. Поражение кожи в области грудной клетки наблюдается более чем в 50% случаев; реже всего сыпь появляется на коже дистальных отделов конечностей.Высыпания могут располагаться в области копчика. При этом развивается картина нейрогенного мочевого пузыря с нарушениями мочеиспускания и задержкой мочи (за счет миграции вируса на соседние автономные нервы); может ассоциироваться с опоясывающим герпесом сакральных дерматомов S2,S3 или S4.

Общие симптомы

Клиническая картина опоясывающего герпеса включает в себя кожные проявления и неврологические расстройства. У 20% больных отмечаются общие явления — повышение температуры,головная боль,плохое самочувствие,повышенная утомляемость,увеличение региональных лимфатических узлов,изменения ликвора (в виде лимфоцитоза и моноцитоза).Боли нередко предшествуют кожным изменениям и при соответствующей локализации могут симулировать инфаркт миокарда,аппендицит,почечную колику и т. п. Наиболее частой является локализация болей по ходу межреберных нервов.

Абортивный (стертый) опоясывающий герпес

Характеризуется появлением в очагах гиперемии эритематозных бляшек и папул,но пузырьки не развиваются.

Буллезный опоясывающий герпес

Возникает при слиянии везикул.Характеризуется пузырями,эрозиями и корками с мелкофестончатыми очертаниями.

Геморрагический опоясывающий герпес

При геморрагической форме заболевания пузырьковые высыпания имеют кровянистое содержимое,процесс распространяется глубоко в дерму,корочки приобретают темно-коричневый цвет.

Гангренозно-некротический опоясывающий герпес

В некоторых случаях дно пузырьков некротизируется и развивается гангренозная форма,характеризующаяся образованием сгруппированных мелких струпов или сплошного черного струпа с мелкофестончатыми очертаниями. После заживления остаются соответствующие по размерам рубцы. Длительность течения обычного опоясывающего лишая — 2-4 недели,гангренозного — 2-3 месяца.
Особо тяжелым течением отличается гангренозный опоясывающий лишай,развивающийся в области разветвления 1-й ветви тройничного нерва — на коже лба,век,носа и височной области.

Генерализованный опоясывающий герпес

У ряда больных (2-4%) наблюдается генерализованная форма опоясывающего лишая: помимо обычного очага поражения появляется более или менее распространенная сыпь,состоящая из везикул,напоминающих элементы ветряной оспы по всему кожному покрову наряду с высыпаниями по ходу нервного ствола. Повторного проявления инфекции в виде генерализованных высыпаний,как правило,не наблюдается.
При наличии иммунной недостаточности (в том числе при ВИЧ-инфекции) кожные проявления могут появляться вдали от пораженного дерматома — диссеминированная форма.Вероятность появления и степень выраженности диссеминации высыпаний на коже повышаются с возрастом больного.Различают:

Опоясывающий лишай с острым диссеминированным поражением кожи. Множество везикул и пузырей на любых участках кожи и слизистых. После вскрытия везикул и пузырей образуются эрозии,которые подсыхают и покрываются корками. Число элементов — от двух трёх до нескольких сотен. Клиническая картина напоминает сочетание ветряной оспы и опоясывающего лишая.
Опоясывающий лишай с хроническим диссеминированным поражением кожи. Везикулы и пузыри (на ладонях и подошвах пузыри). Новые высыпания появляются постоянно. Они могут быть генерализованными либо ограничены пределами одного или нескольких дерматомов. Везикулы и пузыри оставляют после себя узлы,язвы и элементы,напоминающие эктиму (глубокие язвы,покрытые корками). Заживление длительное,иногда послевоспалительная гипо или гиперпигментация.

Опоясывающий герпес слизистой оболочки рта

Поражение второй и третьей ветви тройничного нерва,а также других черепно-мозговых нервов может приводить к развитию высыпаний на слизистой оболочке полости рта (языке,твердом небе,деснах),глотки и гортани.

Гиперкератический опоясывающий герпес

Редкая форма заболевания,проявляющаяся в виде сплошных наслоений роговых масс или в виде фокально расположенных гиперкератических бляшек,папул,узлов,иногда напоминающих кожный рог и бородавки.Высыпания долго сохраняются в пределах одного или нескольких соседних дерматомов.Практически всегда наблюдается у ВИЧ инфицированных пациентов,но редко встречаются случаи и у ВИЧ-негативных.Еще называют бородавчатым опоясывающим лишаем (Verrucous Herpes Zoster).

Офтальмогерпес

Офтальмогерпес — герпетическое поражение любого ответвления глазного нерва. Поражение глазной ветви тройничного нерва наблюдается у 10-15% больных,высыпания при этом могут располагаться на коже от уровня глаза до теменной области,резко прерываясь по срединной линии лба. Поражение назоцилиарной ветви,иннервирующей глаз,кончик и боковые части носа,приводит к проникновению вируса в структуры органа зрения.При этом часто поражается роговица,приводя к возникновению кератита. Кроме того,поражаются другие части глазного яблока с развитием эписклерита,иридоциклита,воспаления радужной оболочки.
Сетчатка редко вовлекается в патологический процесс (в виде кровоизлияний, эмболий),чаще поражается зрительный нерв,что приводит к невриту зрительного нерва с исходом в атрофию (возможно,вследствие перехода менингеального процесса на зрительный нерв). При опоясывающем герпесе с поражением глаз высыпания распространяются от уровня глаз до макушки,но не пересекают среднюю линию.

Симптом Гетчинсона

Наблюдаются сгруппированные везикулы,локализующиеся на крыльях или кончике носа.Ассоциируется с наиболее серьезными осложнениями офтальмогерпеса и является плохим прогностическим признаком.

Синдром Ханта

Ганглионит коленчатого узла (коленчатого ганглия лицевого нерва ),вызываемый вирусом опоясывающего герпеса и проявляющийся болью в узле ,часто с иррадиацией в лицо,затылок,шею,высыпаниями в области наружного слухового прохода ,барабанной перепонке ,иногда на языке и небе,параличом лицевых мышц и предверно-улиткового нерва с головокружением ,шумом в ухе и снижением слуха на стороне поражения.
Для него характерны: боль в области наружного слухового прохода ,высыпания в области наружного слухового прохода ,паралич лицевых мышц ,снижение вкуса на передних двух третях языка .

Болевой синдром имеет выраженную вегетативную окраску в виде жгучих,приступообразных,резких болей,усиливающихся в ночное время. В дальнейшем боли рецидивируют и беспокоят больного в течение многих месяцев и лет,вызывая потерю трудоспособности,нарушая сон,изменяя его психический и эмоциональный статус,формируя постоянный синдром — постгерпетической невралгии. Затяжной,тяжелый характер заболевания с длительным,выраженным алгическим синдромом способствует формированию личностных расстройств психики.

Опоясывающий герпес у детей

У новорожденных,матери которых перенесли во время беременности первичное инфицирование вирусом опоясывающего лишая,возможно внутриутробное заражение. У таких детей опоясывающий лишай развивается без предыдущего заболевания ветряной оспой. Младенческий опоясывающий лишай нередко приводит к временному парезу пораженных конечностей.
Имеются единичные сообщения о заболевании детей раннего возраста опоясывающим герпесом. К факторам риска возникновения у детей относятся: ветряная оспа у матери во время беременности или первичная инфекция VZV в 1-й год жизни. Риск заболевания повышен у детей,которые переболели ветряной оспой в возрасте до 1 года.Опоясывающий герпес у детей протекает не так тяжело,как у пожилых пациентов,с меньшей выраженностью болевого синдрома; постгерпетические невралгии также развиваются редко.

Опоясывающий герпес у больных ВИЧ-инфекцией

Риск развития заболевания у больных ВИЧ-инфекцией более высок,и у них чаще развиваются рецидивы заболевания. Возможно появление дополнительных симптомов за счет вовлечения двигательных нервов (в 5-15% случаев).Течение ОГ более длительное,нередко развиваются гангренозные и диссеминированные формы (25-50%),при этом у 10% больных данной категории выявляются тяжелые поражения внутренних органов (легких,печени,головного мозга). При ВИЧ-инфекции отмечаются частые рецидивы ОГв пределах как одного,так и нескольких смежных дерматомов.

Опоясывающий герпес у беременных

Заболевание у беременных может осложняться развитием пневмонии,энцефалита. Инфицирование VZV в I триместре беременности приводит к первичной плацентарной недостаточности и,как правило,сопровождается прерыванием беременности.Наличие инфекции должно служить основанием для проведения интенсивной профилактики последствий нарушения гемодинамики (плацентарной недостаточности,внутриутробной гипоксии,задержки внутриутробного развития плода).

Болевой синдром при опоясывающем герпесе

Боль является основным симптомом опоясывающего герпеса. Она часто предшествует развитию кожной сыпи и наблюдается после разрешения высыпаний (постгерпетическая невралгия). Боль при опоясывающем герпесе и постгерпетическая невралгия обусловлена различными механизмами. На ранних стадиях течения формируются анатомические и функциональные изменения,приводящие к развитию невралгии,что объясняет связь тяжести первичной боли с последующим развитием постгерпетической невралгии,а также причины неудач противовирусной терапии в ее профилактике.

Болевой синдром,ассоциированный с опоясывающим герпесом,имеет три фазы: острую,подострую и хроническую (постгерпетическая невралгия). Острая фаза болевого синдрома возникает в продромальный период и длится в течение 30 дней. Подострая фаза болевого синдрома следует за острой фазой и длится не более 120 дней. Болевой синдром,длящийся более 120 дней,определяется как постгерпетическая невралгия,которая может длиться в течение нескольких месяцев или лет,вызывая физическое страдание и значительно снижая качество жизни больных.

Непосредственными причинами продромальной боли являются субклиническая реактивация и репликация VZV в нервной ткани. Повреждение периферических нервов и нейронов в ганглиях является триггерным фактором афферентных болевых сигналов. У ряда больных болевой синдром сопровождается общими системными воспалительными проявлениями: лихорадкой,недомоганием,миалгиями,головной болью.

У большинства иммунокомпетентных пациентов (60-90%) сильная острая боль сопровождает появление кожной сыпи. Значительный выброс возбуждающих аминокислот и нейропептидов,вызванный блокадой афферентного импульса в продромальном периоде и острой стадии ОГ,может вызывать токсическое повреждение и гибель ингибирующих вставочных нейронов задних рогов спинного мозга. Выраженность острого болевого синдрома увеличивается с возрастом. Избыточная ноцицепторная активность и генерация эктопических импульсов могут приводить к увеличению и пролонгированию центральных ответов к обычным стимулам — аллодиния (боль и/или неприятное ощущение,вызванные стимулами,которые в норме не вызывают боли,например прикосновением одежды).

Предрасполагающими факторами к развитию остгерпетической невралгии являются: возраст старше 50 лет,женский пол,наличие продрома,массивные кожные высыпания,локализация высыпаний в области иннервации тройничного нерва или плечевого сплетения,сильная острая боль,наличие иммунодефицита.

При постгерпетической невралгии можно выделить три типа боли:

постоянная,глубокая,тупая,давящая или жгучая боль;
спонтанная,периодическая,колющая,стреляющая,похожая на удар током;
аллодиния.

Болевой синдром,как правило,сопровождается нарушениями сна,потерей аппетита и снижением веса,хронической усталостью,депрессией,что приводит к социальной дезадаптации пациентов.

Осложнения опоясывающего герпеса

К осложнениям опоясывающего герпеса относятся: острый и хронический энцефалит,миелит,ретинит,быстро прогрессирующий герпетический некроз сетчатки,приводящий к слепоте в 75-80% случаев,офтальмогерпес с контралатеральным гемипарезом в отдаленные сроки,а также поражения желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы и др.

Изотопический ответ (феномен) Вольфа

Развитие нового кожного заболевания непосредственно на месте (анатомической области) регрессировавшего опоясывающего герпеса.Механизм полностью не изучен,предполагается,что герпетическая инфекция является триггером для местной иммунной регуляции — чрезмерного или дефектного иммунного ответа. Новый дерматоз может развиться в различные промежутки времени от нескольких дней до нескольких лет.Описанные дерматозы с изотопическим ответом:

Крапивница
Приобретенный перфоративный фолликулит
Красный плоский лишай
Витилиго
Локализованная склеродермия
Фурункулез
Комедоны
Эозинофильные дерматозы
Кольцевидная гранулема
Кожный муциноз
Линейный IgA дерматоз
Узловатое прургиго

Псориаз
Саркоидоз
Розацеа
Пучковая ангиома
Центробежная кольцевидная эритема
Реактивный перфорирующий коллагеноз
Болезнь трансплантант проти хозяина
Гранулема Майокки (трихофитийный фолликулит)
Болезнь Мондора
Плоскоклеточная карцинома
Бовеноидный папулез
Эпидермальная киста

Лечение опоясывающего герпеса

ПЕРВИЧНАЯ КОНСУЛЬТАЦИЯ

от 2 500 руб

Медицинскую помощь пациентам, заболевшим опоясывающим герпесом, в остром периоде оказывает врач дерматовенеролог, в задачи которого входит назначение противовирусных ацикловир-содержащих препаратов внутрь в таблетках. Противовирусные препараты должны быть назначены как можно раньше от начала заболевания с соблюдением разовой и суточной дозы препарата и длительности лечения. Вторая задача дерматовенерога – лечение очага поражения. Для этого применяются различные препараты для наружного применения как противовирусного, так и других механизмом действия.

Наиболее частым осложнением опоясывающего герпеса

является симпатоганглионеврит, который проявляется стойким, длительно протекающим болевым синдромом. Это постгерпетическая невралгия, лечением которой занимается врач невролог.

Вирус Эпштейн-Барр

Эпштейн-Барр вирусная инфекция (герпес 4 типа) характеризуется многообразием клинических проявлений, протекает в острой и в хронической форме:

1. Острая форма ВЭБ – это инфекционный мононуклеоз. Основные клинические симптомы:

острое начало заболевания;
лихорадка;
увеличение лимфатических узлов, печени, селезенки;
ангина;
сыпь;
затрудненное носовое дыхание,
изменения в клиническом анализе крови (повышенное содержание лейкоцитов, сменяющееся их снижением, повышение лимфоцитов, моноцитов, выявление атипичных мононуклеаров).

Исходами инфекционного мононуклеоза являются как полное, но часто длительное выздоровление или переход в хроническую форму.

2. Проявлением хронической ВЭБ инфекции у детей является:

длительное увеличение лимфатических узлов;
увеличение печени, селезенки;
аденоидиты;
хронический тонзиллит;
частые повторные респираторные инфекции;
интоксикационный синдром;
астенический, кардиологический, артралгический синдромы;
длительное повышение t° тела (так называемая субфебрильная t° тела – до 38, чаще это 37 – 37,5).

Причины лишая

Главная причина образования лишая связана с проникновением в организм вирусной или грибковой инфекции. Однако сам процесс заражения до конца так и не изучен. Ученым остается неизвестным, почему далеко не все дети (даже те, кто входит в группу риска) болеют лишаем.
Несмотря на это выделяются факторы, повышающие риски возникновения заболевания у ребенка:

чрезмерные эмоциональные и физические нагрузки;
подверженность стрессам;
снижение иммунитета;
наличие инфекционных воспалительных процессов;
авитаминоз;
аллергические реакции;
повышенное потоотделение;
наследственная предрасположенность.

Заражение детей чаще всего происходит в местах массового скопления людей: в детском саду, школе, летнем лагере, общем бассейне. Также частой причиной развития лишая является контакт с домашними или уличными животными, после которого не были соблюдены правила личной гигиены.
У каждой формы лишая имеются конкретные причины возникновения. Так, у розового лишая четко прослеживается инфекционно-аллергическая природа. Опоясывающий развивается вследствие попадания в организм различных видов вируса, стригущий и разноцветный – грибков.