Герпесвирусные инфекции — группа инфекционных заболеваний, которые вызываются вирусами из семейства Herpesviridae, могут протекать в виде локализованных, генерализованных, рецидивирующих форм болезни, имеют способность к персистированию (постоянному нахождению вируса) в организме человека.
Герпесвирусные инфекции (ГВИ) относятся к наиболее распространенным вирусным болезням человека. Инфицированность и заболеваемость ими каждый год возрастает. Во всех странах мира 60-90% населения инфицированы тем или иным герпесвирусом.
Этиология
Герпесвирусы в своем составе содержат двунитчатую ДНК, имеют глико-липопротеиновую оболочку. Размеры вирусных частиц от 120 до 220 нм.
На сегодня описано 8 типов герпесвирусов, которые выявлены у человека:
- два типа вируса простого герпеса (HSV-1, HSV-2),
- вирус ветряной оспы и опоясывающего герпеса (VZV или HHV-3),
- вирус Эпштейн-Барр (ЕBV или HHV-4),
- цитомегаловирус (CMV или HHV-5), HHV-6, HHV-7, HHV-8.
На основе биологических свойств вирусов сформированы 3 подсемейства герпесвирусов: (альфа-герпесвирусы, бетта-герпесвирусы и гамма-герпесвирусы). К a-герпесвирусам относятся HSV-1, HSV-2, VZV.
К бета-герпесвирусам относятся CMV, HHV-6, HHV-7. Они, как правило, медленно размножаются в клетках, вызывают увеличение пораженных клеток (цитомегалия), способны к персистенции, преимущественно в слюнных железах и почках, могут вызывать врожденные инфекции. К гамма-герпесвирусам относятся ЕBV и HHV-8.
Вирус простого герпеса 1 и 2 типов
Термин «герпетическая инфекция» (ГИ) обычно употребляется относительно заболеваний, которые вызываются HSV-1 и HSV-2. Источником HSV-инфекции являются больные люди различными формами заболевания, в том числе и латентной, а также вирусоносители.
HSV-1 передается воздушно-капельным и контактным путем. Попавший на кожу во время кашля, чихания вирус, находящийся в капельках слюны, выживает в течение часа. На влажных поверхностях (умывальник, ванна и прочее) он сохраняет жизнеспособность в течение 3-4 часов, что нередко является причиной вспышек заболеваний в детских дошкольных учреждениях. Заражение может осуществляться при поцелуях, а также через предметы обихода, которые инфицированы слюной больного или вирусоносителя. HSV-2 передается половым или вертикальным путем. При последнем инфицирование происходит во время родов (контакт с родовыми путями матери), трансплацентарно или через цервикальный канал в полости матки. В связи с тем, что при генерализации инфекции имеет место вирусемия, возможен также трансфузионный или парентеральный путь передачи HSV-2 инфекции. HSV-2 вызывает, как правило, генитальный и неонатальный герпес.
Наибольшая восприимчивость у детей к ГИ в возрасте от 5 месяцев до 3 лет. В зависимости от механизма заражения различают приобретенную и врожденную форму ГИ. Приобретенная ГИ может быть первичной и вторичной (рецидивирующая), локализованной и генерализованной. Также выделяют латентную форму ГИ.
Ни одна инфекция не имеет такого многообразия клинических проявлений, как герпесвирусная. Она может вызывать поражение глаз, нервной системы, внутренних органов, слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, полости рта, гениталий, может являться причиной онкологических заболеваний, имеет определенное значение в неонатальной патологии и возникновении гипертонии. Распространение вируса в организме происходит гематогенным, лимфогенным, нейрогенным путем.
Частота первичной герпесвирусной инфекции возрастает у детей после 6 месяцев жизни, когда полученные от матери антитела исчезают. Пик заболеваемости приходится на возраст 2—3 года. Нередко ГИ встречается и у новорожденных детей, по данным ряда авторов диагностируется у 8% новорожденных с общесоматической патологией и у 11% недоношенных детей.
По данным ВОЗ, заболевания, обусловленные вирусом простого герпеса (HSV), занимают второе место после гриппа среди причин смертности от вирусных инфекций. Решение проблемы диагностики и лечения герпесвирусной инфекции с проявлениями на слизистой оболочке полости рта — одна из важнейших задач практической медицины.
В последнее десятилетие во всем мире значение герпесвирусных заболеваний как проблемы общественного здравоохранения постоянно растет. Представители семейства герпесвирусов человека поражают до 95% населения мира.
К первичным формам ГИ относятся: инфекция новорожденных (генерализованный герпес, энцефалиты, герпес кожи и слизистых), энцефалиты, гингивостоматиты, герпетиформная экзема Капоши, первичный герпес кожи, глаз, герпетический панариций, кератиты. Первичная ГИ возникает вследствие первичного контакта человека с HSV. Как правило, это происходит в раннем детском возрасте (до 5 лет). У взрослых в возрасте 16-25 лет, которые не имеют противовирусного иммунитета, первичная ГИ чаще может быть обусловлена HSV-2. Латентно переносят заболевание 80-90% первично инфицированных детей, и только в 10-20% случаев наблюдаются клинические проявления болезни.
Вторичными, рецидивирующими формами ГИ является герпес кожи и слизистых оболочек, офтальмогерпес, герпес половых органов.
Лечение герпетиформного дерматита Дюринга
Врач, назначающий исследования, анализы и лечение, должен быть квалифицированным специалистом в области дерматологии.
Больному показано исключить из ежедневного рациона злаковые культуры, йодсодержащие продукты. Комплексное лечение включает применение медикаментов. Циклами по пять-шесть дней с небольшими перерывами необходимо лечение дапсоном, ДДС, сульфапиридином и другими препаратами сульфоновой группы. В безрезультатном случае терапия заменяется кортикостероидами.
Отдельно купируются симптомы заболевания: пациенту прописываются препараты, уменьшающие ощущение зуда, жжения и покалывания. Это может быть кларитин, эриус или другие медикаменты антигистаминной группы.
Для снятия болезненности проявлений герпетиформного дерматита Дюринга назначаются теплые ванны со слабым раствором марганцовки.
Эпштейн-Барр-вирусная инфекция
Инфекционное заболевание, которое вызывается вирусом Эпштейн-Барр (ЕBV) и характеризуется системным лимфопролиферативным процессом с доброкачественным или злокачественным течением.
ЕBV выделяется из организма больного или вирусоносителя с орофарингеальным секретом. Передача инфекции происходит воздушно-капельным путем через слюну, часто во время поцелуев матерью своего ребенка, поэтому иногда ЕBV-инфекцию называют «болезнью поцелуев». Дети нередко заражаются ЭБВ через игрушки, загрязненные слюной больного ребенка или вирусоносителя, при пользовании общей посудой, бельем. Возможен гемотрансфузионный путь передачи инфекции, а также половой. Описаны случаи вертикальной передачи ЕBV от матери к плоду, предполагают, что вирус может быть причиной внутриутробных аномалий развития. Контагиозность при ЕBV-инфекции умеренная, что, вероятно, связано с низкой концентрацией вируса в слюне. На активацию инфекции влияют факторы, снижающие общий и местный иммунитет. Возбудитель ЕBV-инфекции имеет тропизм к лимфоидно-ретикулярной системе. Вирус проникает в В-лимфоидные ткани ротоглотки, а затем распространяется по всей лимфатической системе организма. Происходит инфицирование циркулирующих В-лимфоцитов. ДНК-вируса проникает в ядра клеток, при этом белки вируса придают инфицированным В-лимфоцитам способность беспрерывно размножаться, вызывая так называемое «бессмертие» В-лимфоцитов. Этот процесс является характерным признаком всех форм ЕBV-инфекции.
ЕBV может вызывать: инфекционный мононуклеоз, лимфому Беркитта, назофарингеальную карциному, хроническую активную ЕBV-инфекцию, лейомиосаркому, лимфоидную интерстициальную пневмонию, «волосатую» лейкоплакию, неходжкинскую лимфому, врожденную ЕBV-инфекцию.
Серологические анализы
У пациентов с герпетиформным дерматитом обычно обнаруживаются специфические антитела, которые могут быть обнаружены у пациентов с целиакией. Среди них тест на антитела класса IgA к тканевой трансглутаминазе считается наиболее чувствительным и специфичным методом диагностики первой линии серологического исследования у пациентов с подозрением на герпетиформный дерматит. Некоторые пациенты могут иметь дефицит антител IgA к тканевой трансглутаминазе. Специфическими и чувствительными серологическими маркерами герпетиформного дерматита также являются IgA+IgG суммарные антитела к эндомизию (EMAS), IgA+IgG суммарные антиглиадиновые (анти-DGP) и IgA-антитела к эпидермальной тканевой трансглутаминазе (анти-TGe IgA).
Анти-ТТГ антитела (антитела IgA к тканевой трансглутаминазе)
Анти-ТТГ антитела относятся к подклассу IgA1 и представляют собой маркер кишечных повреждений и тест приверженности пациентов с герпетиформным дерматитом/целиакией к безглютеновой диете. Имеющиеся в продаже наборы для иммуноферментного анализа (ELISA) имеют чувствительность в диапазоне 47%-95% и специфичность более 90% для диагностики герпетиформного дерматита. Метод ИФА для определения перечисленных серологических маркеров целиакии в настоящее время является достаточно чувствительным, дешевым и простым.
EMAS (IgA+IgG суммарные антитела к эндомизию)
Эти антитела направлены против соединительной ткани, окружающей гладкомышечные клетки. Обнаружение антител основано на косвенной иммунофлюоресценции в тканях пищевода обезьян. Тестирование ЕМА показало специфику, близкую к 100%, а чувствительность порядка 52%- 100% при диагностике герпетиформного дерматита. Так как эти антитела отсутствуют у больных, находящихся на безглютеновой диете, то данный тест является маркером соблюдения диеты. Однако, как более дорогое, отнимающее много времени и зависящее от лаборанта, тестирование следует проводить только в сомнительных случаях.
Анти-DGP антитела (Суммарные Ig A + IgG антитела к деамидированным пептидам глиадина)
У пациентов с целиакией анти-антитела DGP показывают более низкую чувствительность и специфичность, чем анти-ТТГ и ЕМАS. В клинической практике тест на анти-антитела DGP должен использоваться только в сомнительных случаях.
Анти-ETG антитела
(IgA-антитела к эпидермальной тканевой трансглутаминазе)
Последние данные показали, что у пациентов с герпетиформным дерматитом обнаруживаются антитела, направленные против эпидермальной тканевой трансглутаминазы, которая считается аутоантигеном герпетиформного дерматита. При герпетиформном дерматите чувствительность метода в диапазоне 52%-100%, а специфичность выше 90%, что аналогично тесту на анти-ТТГ антитела. Данный тест не является широко доступным во всех лабораториях, на сегодняшний день он используется только для исследовательских целей, а не для клинического ведения пациентов.
Другие антитела
К другим антителам, которые в настоящее время проходят испытания в качестве маркеров целиакии и/или герпетиформного дерматита являются анти-ТТГ антитела neoepitope и антитела анти-GAF3X. Хотя они могут быть хорошими маркерами герпетиформного дерматита, необходимы дальнейшие исследования, чтобы подтвердить их полезность в диагностике заболевания.
Варицелла-зостер-инфекция
Varicella-zoster вирус вызывает ветряную оспу и опоясывающий герпес. Источником инфекции при ветряной оспе может быть только человек, больной ветряной оспой или опоясывающим герпесом, включая последние 24-48 часов инкубационного периода. Реконвалесценты ветряной оспы остаются заразными на протяжении 3-5 дней после прекращения высыпаний на коже. Через третье лицо заболевание не передается. Возможно внутриутробное заражение ветряной оспой в случае заболевания беременной. Ветряная оспа может встречаться в любом возрасте, но в современных условиях максимальное количество больных приходится на детей в возрасте от 2 до 7 лет. Опоясывающий герпес развивается после первичного инфицирования вирусом Varicella-zoster, после перехода инфекции в латентную форму, при которой вирус локализуется в спинальных, тройничном, сакральном и других нервных ганглиях. Возможна эндогенная реактивация инфекции.
Цитомегаловирусная инфекция
Инфекционное заболевание, которое вызывается цитомегаловирусом (CMV) и характеризуется разнообразными клиническими формами (от бессимптомной до тяжелой генерализованной с поражением многих органов) и течением (острым или хроническим). Факторами передачи CMV могут быть практически все биологические субстраты и выделения человека, в которых содержится вирус: кровь, слюна, моча, ликвор, вагинальный секрет, сперма, амниотическая жидкость, грудное молоко. Потенциальным источником инфекции являются органы и ткани в трансплантологии, а также кровь и ее продукты в трансфузиологии. Пути передачи CMV-инфекции: воздушно-капельный, половой, вертикальный и парентеральный.
Различают врожденную и приобретенную формы CMV-инфекции. Врожденная CMV-инфекция. При антенатальном инфицировании плода заражение происходит преимущественно трансплацентарно. При интранатальном инфицировании CMV поступает в организм при аспирации инфицированных околоплодных вод или секретов родовых путей матери.
У детей более старшего возраста приобретенная CMV-инфекция в 99% случаев протекает в субклинической форме. Наиболее частым проявлением такой формы CMV-инфекции у детей в возрасте старше года является мононуклеозоподобный синдром. Как правило, наблюдается клиника острого респираторного заболевания в виде фарингита, ларингита, бронхита.
Инфекции, вызванные шестым, седьмым и восьмым типами герпесвирусов Герпесвирусы шестого типа (HHV-6) могут явиться причиной эритематозной и розеолезной сыпи (внезапная экзантема), поражений ЦНС и костного мозга у иммуноскомпроментированных детей. Герпесвирусы седьмого типа (HHV-7) вызывают экзантему новорожденных
Для диагностики герпетической инфекции ценным являются цитологический, иммунофлюоресцентный, серологический и ПЦР методы. Вирусологическое исследование при герпетической инфекции выявляет комплементсвязывающие антитела к ВПГ-1 или -2 в крови матери, пуповинной крови плода и амниотической жидкости. ПЦР-метод. Материалом для исследования на герпес являются кровь, мазки из глотки, содержимое пузырьков, язв, моча.
Важное значение имеет исследование специфических антител различных подклассов: IgM, IgG1-2, IgG3 и IgG4 к герпес-вирусам. Выявление в сыворотке крови детей специфических иммуноглобулинов М, IgG3, IgG1-2 в титре > 1:20, вирусного антигена и специфических иммунных комплексов с антигеном свидетельствует об остроте инфекционного процесса (активная фаза), а определение только специфических IgG4 расценивается как латентная фаза инфекции или носительство материнских антител.
Прямая иммунофлюоресценция
Прямая иммунофлюоресценция позволяет выявить два варианта: 1) зернистые отложения IgA в дермальных сосочках и 2) гранулированные отложения IgA вдоль базальной мембраны. Иногда может встречаться сочетание обоих вариантов. Недавно описан третий вариант, состоящий из фибриллярных отложений IgA в основном расположенных на кончиках дермальных сосочков. Такая картина часто наблюдается у 50% японских пациентов с герпетиформным дерматитом.
Другие виды иммунных отложений, которые могут обнаруживаться с помощью прямой иммунофлюоресценции, включают наличие периваскулярных отложений IgA в верхней части дермы, а также гранулированные IgM C3 отложения в дермо-эпидермальном соединении и / или в дермальных сосочках.
Чувствительность и специфичность прямой иммунофлюоресценции при диагностике герпетиформного дерматита около 100%. Кроме того, в соответствии с руководящими принципами ESPGHAN для целиакии, положительная прямая иммунофлюоресценция у пациентов с подозрением на герпетиформный дерматит исключает необходимость проведения биопсии двенадцатиперстной кишки для диагностики целиакии. Прямая иммунофлюоресценция должна быть выполнена на неповрежденной коже, так как в поврежденной коже IgA могут элиминироваться воспалительными клетками. Кроме того, пациенты в период обследования должны находиться на нормальной диете, потому что отложения IgA могут исчезнуть из кожи у пациентов, находящихся на безглютеновой диете. Если пациент находится на безглютеновой диете, то перевод его на диету с нормальным содержанием клейковины должен осуществляться не менее, чем за месяц до биопсии.
В случае отрицательных результатов прямой иммунофлюоресценции у пациентов с высоким клиническим подозрением на герпетиформный дерматит необходимо повторить биопсию из другого непораженного участка кожи. Отрицательные результаты прямой иммунофлюоресценции при герпетиформном дерматите встречаются очень редко. В таких случаях установить диагноз помогает сочетание клинических, гистологических и серологических данных.
