Атипичные и диспластические невусы: нужно ли их удалять?

Симптомы синего невуса

Синий невус может появляться у людей любых возрастных групп, но чаще его впервые обнаруживают уже в среднем возрасте. Он обычно не доставляет пациентам никакого особенного дискомфорта (кроме косметологического дефекта, когда локализуется на лице и имеет крупные размеры). Синий невус обладает следующими клиническими характеристиками:

• внутрикожный узелок;
• круглая, веретенообразная или эллипсовидная форма;
• светло-серая, темно-синяя, сине-черная или голубая окраска;
• неравномерный цвет;
• четкие контуры;
• гладкая поверхность, лишенная волос;
• величина редко превышает сантиметр (хотя бывают синие невусы и больше 3 см);
• слегка выступает над кожей или совсем над ней не возвышается;
• консистенция эластичная и плотная;
• чаще локализуется на ягодицах и конечностях;
• может образовываться на слизистых ротовой полости, влагалища, шейки матки.

Удаление невуса Ядассона у лиц молодого возраста

Т. А. Гайдина (1, 2) , А. С. Дворников (1), П. А. Скрипкина (1), Г. Б. Арутюнян (1)

Актуальность удаления невуса ядассона у лиц молодого возраста
(1) Кафедра дерматовенерологии, лечебный факультет, Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова, Москва

(2) ООО “Компания Реднор”, Москва

Одним из доброкачественных образований кожи является себорейный невус Ядассона (NSJ) — гамартома,локализующаяся преимущественно на коже лица или волосистой части головы и одинаково часто встречающаяся у мужчин и женщин. Плюрипотентные первичные эпителиальные клетки, входящие в структуру NSJ, являются благоприятной средой для развития на его фоне как доброкачественных, так и злокачественных опухолей. Для исключения неопластической трансформации целесообразно удалять NSJ сразу после полового созревания. При невозможности хирургического вмешательства пациентам требуется постоянное динамическое наблюдение. В данной работе представлено два случая успешного удаления СО2-лазером NSJ у пациентов молодого возраста.

Ключевые слова: невус себорейный Ядассона, доброкачественные образования кожи, злокачественная трансформация невуса, удаление СО2-лазером

В 1895 г. немецкий дерматовенеролог Joseph Jadassohn впервые описал гамартому сальных желёз [1]. Невус сальных желёз Ядассона (син.: Nevus sebaceous Jadassohn, NSJ, невус сальных желёз, себорейный невус) — врожденный органоидный невус, локализующийся преимущественно на коже лица или волосистой части головы и одинаково часто встречающийся у лиц обоего пола (рис. 1). Развитие невуса обусловлено пролиферацией и мальформацией сальных желёз и является результатом дифференцировки плюрипотентных клеток в сторону зрелых сальных и апокриновых структур [2]. Клинически NSJ представлен бессимптомной солитарной слегка приподнятой над уровнем кожи бляшкой округлой или линейной формы размером до 10 см и имеет мелкие полушаровидные папулы розового, желтого или коричневого цвета с гладкой или папилломатозной поверхностью. Для NSJ характерны возрастные особенности, связанные с дифференцировкой сальных и потовых желёз [3]. У детей раннего возраста невус лишен волос, малозаметен и имеет гладкую или слабовыраженную сосочковую поверхность. В период полового созревания NSJ становится более выпуклым, покрывается тесно прилегающими друг к другу папулами, цвет которых варьирует от светло-желтого до темно-коричневого. При гистологическом исследовании NSJ у пациентов старшего возраста можно обнаружить неправильное формирование эпидермиса и долек зрелых сально-волосяных фолликулов, большое количество различных эпителиальных структур (расширенные апокриновые железы, абортивные волосяные фолликулы) [4]. У лиц подросткового возраста встречаются скопления недифференцированных клеток, напоминающие очаги базалиомы [2].

Рис.1

Себорейный невус Ядассона на коже щеки у женщины 35 лет.

В данной работе описаны два клинических случая удаления невуса сальных желёз Ядассона с использованием СО2-лазера.

Описание клинических случаев

Случай 1

Пациент К., мужчина, 18 лет, обратился в клинику с жалобами на образование, локализованное на коже левой половины спинки носа (рис. 2).

Рис.2

Пациент К., 18 лет. Себорейный невус Ядассона с кожным рогом на коже спинки носа. Вид сбоку

Анамнез: образование было у пациента с рождения. В период полового созревания он стал отмечать его незначительный рост и скудное отделяемое светло-жёлтого цвета, появляющееся при надавливании. Молодой человек неоднократно пытался самостоятельно выдавить и удалить раздражающее его образование. Год назад в центре образования появился вырост, который в течение последних 6 месяцев увеличился до 0,5 см (рис. 3).

Рис.3

Тот же пациент. Себорейный невус Ядассона с кожным рогом на коже спинки носа. Вид спереди

Status localis: кожный покров лица нормальной окраски, в Т-образной зоне наблюдается избыточное салоотделение, комедоны закрытого типа. На коже левой половины спинки носа папулы, сливающиеся в продолговато-овальную бляшку размером 0,5 × 0,8 см светло-розового цвета, имеющую дольчатое строение и незначительно возвышающуюся над уровнем кожи. В центре образования расположен вырост цилиндрической формы 0,1 × 0,1 см в основании и 0,5 см высотой. На верхушке выроста плотные слоистые роговые массы. При пальпации образование мягкое, безболезненное. Гистологическое исследование: выявлены папилломатозная эпидермальная гиперплазия и гиперплазия сальных желез. Клинический диагноз: D23.3, себорейный невус Ядассона,кожный рог. С учётом локализации и небольшого размера образования было принято решение об удалении образования СО2-лазером под местной анестезией. Осмотр через 2 недели после удаления показал формирование нормотрофического рубца (рис. 4)

Рис.4

Тот же пациент. Формирование нормотрофического рубца после удаления невуса Ядассона СО2-лазером

Случай 2

Пациенка А., женщина, 30 лет, обратилась в клинику с целью эстетической коррекции образования на коже лба (рис. 5).Анамнез: образование было у пациентки с рождения. В период полового созревания образование незначительноувеличилось в объеме, стало более выступающим надповерхностью кожи и приобрело более тёмный цвет. За последние десять лет никаких изменений пациентка не отмечала.

Рис.5

Пациентка А., 30 лет. Себорейный невус Ядассона на коже лба.

Status localis: кожный покров лица нормальной окраски. На коже лба имеются папулы, сливающиеся в продолговато-овальную бляшку размером 1,7 × 1,1 см светло-коричневого цвета с бугристой поверхностью. Образование характеризуется дольчатым строением и незначительно возвышается над уровнем кожи. При пальпации мягкое, безболезненное. Гистологическое исследование: выявлена субэпителиальная пролиферация сальных желез (рис. 6).

Рис.6

Фрагмент кожи с субэпителиальной пролиферацией сальных желёз. Окраска: гематоксилин-эозин; увеличение х40.

Клинический диагноз: D23.3, себорейный невус Ядассона. У пациентки под местной анестезией проведено удаление образования СО2-лазером. Осмотр через 2 недели после удаления показал формирование нормотрофического рубца (рис. 7).

Рис.7

Пациентка А., 30 лет. Формирование нормотрофического рубца после удаления СО2-лазером невуса Ядассона на коже лба

Обсуждение клинических случаев

Существуют разные мнения по поводу сроков и целесообразности удаления NSJ. До полового созревания NSJ, как правило, малозаметен. После полового созревания в NSJ происходит развитие вторичных доброкачественных новообразований с частотой 10–30% [5]. В литературе описаны различные доброкачественные опухоли, развившиеся в NSJ, из которых наиболее часто встречаются трихобластома и сирингоцистаденома [6]. Такая трансформация NSJ приносит пациентам дополнительный дискомфорт и требует эстетической коррекции. Развитие кожного рога на фоне NSJ — редкое явление [7, 8]. Точных статистических данных о частоте злокачественной трансформации NSJ нет. Редкость злокачественной трансформации отмечают отечественные исследователи [2] и некоторые зарубежные источники [9]. Другие авторы указывают на злокачественную трансформацию в 22% случаев [10], большинство из которых описаны у пациентов старше 50 лет [11, 12]. Доказано, что риск злокачественной трансформации увеличивается с возрастом [11]. Описаны случаи развития множественных новообразований в пределах одного и того же NSJ у лиц старше 50 лет [13]. Типичная локализация NSJ на коже лица и волосистой части головы также служит одним из факторов риска перерождения в злокачественный тип опухоли. Клеточная структура NSJ (плюрипотентные первичные эпителиальные клетки) служит благоприятной средой для развития на его фоне злокачественных новообразований [2, 4]. Учитывая, что риск злокачественной трансформации существует, а наличие самого невуса сопровождается у пациентов проблемами эстетического характера, авторы считают целесообразным производить удаление NSJ у пациентов после полового созревания. Выбор метода удаления у пациентов молодого возраста достаточно широкий: кюретаж, каутеризация, криотерапия, фотодинамическая терапия, лазерная аблация, хирургическое иссечение. Опыт успешного применения СО2-лазера с хорошим косметическим эффектом описан у детей [14]. Этот метод характеризуется высокой эффективностью, меньшим повреждением нормальных тканей и хорошим косметическим эффектом. У пациентов старше 50 лет удаление следует проводить радикальным хирургическим способом. В случае невозможности сделать это по каким-либо причинам показано постоянное динамическое наблюдение.

ВЫВОДЫ

Представленные клинические случаи демонстрируют хороший косметический эффект после удаления NSJ СО2-лазером. Данный метод может быть рекомендован как метод выбора удаления NSJ размером до 2–3 см2 у лиц молодого возраста.

Литература

1. Lantis S, Leyden J, Heaton C. Nevus sebaceous Jadassohn. Arch Dermatol 1968, 98: 117–23.

2. Молочков В. А., Марди Ш. К развитию базалиомы на фоне невуса сальных желёз Ядассона. Альманах клинической медицины. 2007; 15: 232–5.

3. Simi C, Rajalakshmi T, Correa M. Clinicopathologic analysis of 21 cases of nevus sebaceus: A retrospective study. Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2008; 74 (6): 625–7.

4. Alessi E, Sala F. Nevus sebaceus. A clinicopathologic study of its evolution. Am J Dermatopathol. 1986; 8 (1): 27–31.

5. Liu Y, Valdebran M, Chen J, Elbendary A, Wu F, Xu M. Nevus sebaceous of Jadassohn with eight secondary tumors of follicular, sebaceous, and sweat gland differentiation. Am J Dermatopathol. 2016; 38 (11): 861–6.

6. Jaqueti G, Requena L, Sánchez Yus E. Trichoblastoma is the most common neoplasm developed in nevus sebaceus of Jadassohn. A clinicopathologic study of a series of 155 cases. Am J Dermatopathol. 2000; 22 (2): 108–18.

7. Pointdujour-Lim R, Marous MR, Satija CE, Douglass AM, Eagle RC, Shields CL. Cutaneous Horn of the Eyelid in 13 Cases. Ophthalmic Plastic and Reconstructive Surgery. 2017; 33 (4): 233–6.

8. Arvas L, Livaoglu M, Karacal N, Sozen E, Kara B. Giant cutaneous horn with naevus sebaceous. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2007; 60 (11): 1268–9.

9. Kamyab-Hesari K, Seirafi H, Jahan S, Aghzadeh N, Hejazi P, Azizpour A, et al. Nevus sebaceus: A clinicopathological study of 168 cases and review of the literature. Int J Dermatol. 2016; 55 (2): 193–200.

10. Westfried M, Mikhail GR. Multifocal Basal-Cell Carcinomas in a Nevus Sebaceus of Jadassohn. J Dermatol Surg Oncol. 1981; 7 (5): 420–2.

11. Idriss MH, Elston DM. Secondary neoplasms associated with nevus sebaceus of Jadassohn: A study of 707 cases. J Am Academ Dermatol. 2014; 70 (2): 332–7.

12. Jardim MML, Souza BC, Fraga RC. Rare desmoplastic trichilemmoma associated with sebaceous nevus. Anais Brasileiros de Dermatogia. 2017; 92 (6): 836–7.

13. Liu Y, Valdebran M, Chen J, Elberdary A, Wu F, Xu M. Nevus Sebaceous of Jadassohn wiht Eight Secondary Tumors of Follicular, Sebaceous, and Sweat Gland Differentiation. Am J Dermatopathol. 2016; 38 (11): 861–6.

14. Ashinoff R. Linear Nevus Sebaceus of Jadassohn Treated with the Carbon Dioxide Laser. Pediatr Dermatol. 1993; 10 (2):189–91.

ВЕСТНИК РГМУ | 3, 2022 | VESTNIKRGMU.RU

Диагностика синего невуса

В большинстве случаев для точной верификации диагноза бывает достаточно одного визуального осмотра дерматолога. В непонятных и спорных клинических случаях рекомендуется следующее обследование:

• дерматоскопия (под увеличением более тщательно изучают границы, глубину и структуру пигментного образования);
• сиаскопия (оценка структуры и распределения меланина);
• ультрасонография невуса (для исключения инфильтративного роста озлокачествленного невуса);
• гистологическое исследование биоптатов (редко) или операционного материала (обнаруживает характерные скопления меланоцитов в глубоких слоях дермы, при простом синем невусе клетки богаты меланином, а при клеточном наблюдаются островки крупных клеток с небольшим количеством пигмента);
• определение онкомаркеров SU100 и ТА90 (для исключения развития меланомы).

Этапы развития

Невус сальных желез Ядассона имеет дольчатую структуру, состоит из клеток сальных желез, прорастает из среднего и верхнего слоев эпидермиса. Относится к гармартомам, возникающим в результате патологий внутриутробного развития. Ткани образованы такими же клетками, что и у здорового человека, но отличаются нарушением расположения и дифференцировки. Дополнительно наблюдается расширение апокриновых потовых желез, волосяных луковиц.

Классифицируют 3 стадии развития невуса:

1. На раннем этапе отмечается гипоплазия фолликулов и сальных желез.
2. Зрелая стадия характеризуется гиперпигментацией нароста, поверхностным папилломатозом, гиперплазией сальных желез.
3. Стадия развития доброкачественной или злокачественной опухоли.

Лечение синего невуса

Как правило, доктора выбирают выжидательную тактику. Пациентам необходимо только регулярно приходить на осмотр к дерматологу или онкологу. Удаление синего невуса необходимо только при неудачной локализации, способствующей постоянной травме образования, и при появлении ряда тревожных признаков:

• значимом увеличении его величины;
• изменении окраски;
• размытости контуров;
• появлении зуда или болезненности.

Для удаления синего невуса используют:

• электрокоагуляцию
• криодеструкцию;
• лазер;
• радиоволновой метод;
• традиционное хирургическое иссечение (невус удаляют вместе с 5 – 8 мм неизмененной кожи,окружающей его, и подкожной жировой клетчаткой).

Причины образования невуса сальных желез

Этиология заболевания до конца не выяснена. Родинки обычно появляются у детей в младенческом возрасте или первые несколько лет жизни, становятся крупнее по мере взросления ребенка, изменяется их структура. Патология диагностируется одинаково часто у представителей обоих полов. Немаловажную роль играет наследственный фактор, если близкие родственники пациента болели подобными недугами, то существует высокая вероятность появления невуса сальных желез у малыша.

Спровоцировать активный рост и малигнизацию узла может врожденная гиперплазия железистой ткани, сопутствующие хронические заболевания органов ЖКТ, гормональные нарушения, наличие розовых угрей на коже, постоянное травмирование нароста.

Существует несколько гистологических вариантов себорейного кератоза

Различают акантотический, гиперкератотический и аденойдный типы. Несмотря на определенные различия, все они свидетельствует о преимущественной локализации изменений в эпидермальных отделах кожи. Связанные с акантозом, гиперкератозом и гиперпигментацией кератоцитов. Так как данные образования самостоятельно не разрешаются, то они требуют удаления. В косметически значимых локализациях (открытые участки тела), а также на местах наибольшей травматизации.

Проведение лечения, возможно, несколькими способами: поверхностной электродеструкцией, криохирургическим методом, кюретажем или с помощью скальпеля. Однако ни один из представленных методов целенаправленно не борется с гиперпигментацией. С помощью данных методик возможно лишь удалить эпидермальные слои, содержащие пигмент. Приводя тем самым к рубцовым изменениям на поверхности кожи. Лечение лазерами доброкачественных пигментных новообразований.

Почему хирургическое иссечение невуса лучше сделать в Швейцарской Университетской клинике?

• У нас принимают специалисты с огромным опытом работы, среди которых врачи высшей категории, профессора, доценты, кандидаты медицинских наук. При необходимости к лечению подключаются врачи узких специализаций: онкологи, специалисты по пластической хирургии и др.
• Ежегодно на консультацию к нашим специалистам обращается более 5000 пациентов с различными патологиями, в том числе с заболеваниями кожи.
• В клинике доступны практически все существующие современные методы лечения заболеваний кожи в соответствии с традициями ведущих европейских клиник. Каждый специалист владеет более 100 видами операций в рамках своей специализации.
• Более 120 операций проводится в нашей клинике ежегодно, мы гарантируем великолепное качество и строгое соблюдение медицинских технологий.

Вероятность малигнизации

Себорейный невус чаще всего перерождается в базалиому. Это злокачественная опухоль, способная прорастать в окружающие ткани, рецидивировать даже после полного удаления. Спровоцировать малигнизацию может воздействие ультрафиолетовых лучей, гормональная перестройка организма, частое травмирование узла.

У некоторых пациентов обнаруживается одновременное присутствие доброкачественных и раковых новообразований. Стоит отметить, что при озлокачествлевании родинок заболевание прогрессирует медленно, метастазирование происходит очень редко.

Невус сальной железы также может перерождаться в следующие виды рака кожи:

• гидроаденома;
• апокринная цистаденома;
• карцинома апокринных желез;
• кератоакантома;
• плоскоклеточный рак.

Удаляют раковые невусы классическим способом, лазером или методом криодеструкции. Прогноз лечения благоприятный, большинство пациентов выздоравливают. Реже возникают осложнения, образуются метастазы, рецидивы опухоли.

Невус сальных и апокриновых желез Ядассона является врожденным заболеванием кожи. Размер нароста увеличивается по мере взросления ребенка, изменяется структура патологических тканей. С началом полового созревания повышается риск перерождения новообразования в злокачественную форму, поэтому врачи рекомендуют лечить заболевания до наступления пубертатного периода.

Если гистологии не было…

Спокойно вспомните выполнял ли доктор какие-нибудь дополнительные методы исследования. Дерматоскопию? Соскоб или пункцию?

Если да, с вероятностью около 95%, всё хорошо и это действительно рецидив невуса, а не меланома. Он не требует ничего кроме наблюдения и, скорее всего, расти и меняться не будет.

Если ни других обследований, ни гистологии не было — мне кажется целесообразным иссечь рецидив с обязательным гистологическим исследованием.

Да, это не просто и не приятно, однако только такой шаг может подтвердить отсутствие или наличие меланомы.

Если родинка, которую удалили без гистологии, не просто появилась снова, а выросла до прежних размеров — к онкологу нужно идти СРОЧНО.

Опасен ли рецидив невуса?

В ответе на этот вопрос ключевым моментом является гистологическое исследование удалённой родинки. Если оно проводилось и доброкачественность образования подтверждена — рецидив не опасен для здоровья.

В случае, если удаление было без гистологии — существует вероятность того, что родинка была злокачественной, т.е. меланомой. В этой ситуации риск для здоровья растёт пропорционально упущенному времени. Оставшаяся в коже опухоль может начать быстро расти и давать метастазы.

Чтобы не нагнетать панику сделаю акцент: вероятность ситуации с не полностью удалённой меланомой — очень не высокая. Однако, она существует.

Себорейный кератоз

Себорейный кератоз (себорейная бородавка, старческая бородавка, себорейный невус Унна, погружная папиллома) относят к доброкачественным опухолям. Довольно частое заболевание, возникающее преимущественно во второй половине жизни человека. Наиболее частая локализация открытые участки кожи, подвергающиеся солнечному облучению, а также травмируемые одеждой участки тела. Лечение лазерами доброкачественных пигментных новообразований.
Клинически себорейные бородавки представляют собой крупные более 1,5 см в диаметре гиперпигментированные очаги гиперкератоза. С радиальным ростом, c бородавчатой поверхностью, покрытые сухими роговыми массами.