Иногда они возвращаются: о чем говорит рецидив фурункулеза

Свищ всегда приходит внезапно, когда воспаление уже вылечено или операционная рана давно зажила. Его появление нельзя предугадать, хоть его формирование проходит не без симптомов, но то, что в этом месте случится именно свищ — догадаться невозможно. Зато появившийся свищ спутать с чем-то другим очень сложно.

• Что такое свищ?
• Виды свищей
• Причины появления свищей
• Симптомы появления
• Методы диагностики
• Способы лечения свищей
• Профилактика свищей

Что такое свищ?

Свищ — это сформировавшееся в результате патологического процесса соустье между полыми органами желудочно-кишечного тракта и/или мочеполовой системы. Свищ — это также и извитой трубчатый ход от органа, проходящий через мягкие ткани с выходом на кожу.

Более благозвучное название свища, заимствованное из латыни — «фистула», но это медицинское понятие более широкое, поскольку включает также искусственно сформированные соустья, как оперативно создаваемая фистула между веной и артерией у диализных пациентов. В одной ипостаси фистула — это свищ, в другой — искусственно созданное соустье, свищ же всегда нерукотворная патология.

Свищ всегда имеет начало — внутреннее отверстие, локализующееся в первичном очаге воспаления с нагноением. Началом свища может быть незаживающая рана от травмы или операции, что особенно характерно для органов желудочно-кишечного тракта, продуцирующих секреты: желудочный, кишечный или панкреатический сок, желчь.

Наружное отверстие свища может открываться в другой орган или на кожу, как при свище прямой кишки, но это отверстие не обязательно — некоторые свищевые ходы слепо заканчиваются в мягких тканях, мышцах или клетчатке, образуя там гнойные кистообразные полости — затёки.

Как проявляется стафилококковая инфекция

Симптоматика, ее длительность и интенсивность зависят от штамма возбудителя, общего физического состояния больного и особенностей его иммунитета. Два характерных признака поражения стафилококком: воспаления различной локализации и интоксикация.

При пиодермии воспаляются потовые, сальные железы, волосяные фолликулы, из-за чего на коже образуются болезненные выпуклые узелки, наполняемые гноем. Фурункулы и карбункулы обычно окружены участками покрасневшей отекшей кожи. При интенсивном воспалении вероятно появление лихорадки, набухание близко расположенных к очагам воспаления лимфоузлов.

Поражение пазух носа стафилококком проявляется банальным насморком с вязкими желтоватыми или зел еными выделениями. Проникновение инфекции глубже вызывает развитие синуситов. Их симптомы характерны:

• заложенность в области переносицы;
• ощущение тяжести, распирания с пораженной стороны;
• затрудненное дыхание;
• густые гнойные выделения из носа;
• повышение температуры тела выше +37°С.

Нередко инфекция распространяется на среднее ухо, вызывая отит: резкие стреляющие боли, снижение слуха. При поражении слизистых глаз развивается нагноение конъюнктивы, склеры краснеют и отекают.

При атаке стафилококком верхних дыхательных путей неизбежны гнойные фарингиты или ларингиты. Их признаки:

• хриплый голос;
• сильная отечность, покраснение глотки;
• затрудненное болезненное глотание;
• сухой навязчивый кашель, дискомфорт в горле.

Часто стафилококковые фарингиты поражают детей младше 12 лет. У взрослых эта патология контролируется иммунитетом.

При развитии воспалений в нижних отделах дыхательных путей «актуальны» бронхит и пневмония с характерным лающим или мокрым кашлем, высокой температурой температурой и физической слабостью.

Менее распространенные признаки поражений стафилококком:

• пищевые отравления;
• воспаления суставных тканей, мышц;
• нарушения работы сердца.

Среди грозных осложнений, вызываемых стафилококком: менингит, абсцессы л егких, остеомиелит, синдром токсического шока, генерализованный сепсис.

Виды свищей

Классификация свищей многообразна, у каждого органа — собственная градация свищей по локализации, иногда степени вовлечения окружающих тканей и даже по объему через свищ выделяемого секрета.

Полные свищи имеют наружное и внутреннее отверстие, неполные — только внутреннее.

Открывающиеся в коже называются наружными свищами, соединяющие органы свищи — внутренние.

Внутренние свищи по числу вовлеченных в процесс органов бывают комбинированными и изолированными. Изолированные свищи называются по органу, давшему ему начало: панкреатический, желчный, кишечный, вагинальный, мочеточниковый и так далее.

При соустье двух или нескольких органов — комбинированном виде свища используется «объединённое» название, так при свищевом ходе между прямой кишкой и влагалищем — свищ ректовагинальный, при свищевом ходе от желчного пузыря к желудку — свищ холецистогастральный, между поджелудочной железой и стенкой желудка — панкреатогастральный или поджелудочно-желудочный свищ.

По количеству ходов свищи делятся на одноканальные или простые и многоканальные или сложные, а также разветвленные или непрямые и неразветвленные или прямые.

По состоянию тканей и хода — инфицированные или осложненные свищи, как правило, гнойные и «чистые» неинфицированные или неосложненные свищи с выделением, к примеру, желчи или панкреатического сока.

Свищи делятся на первичные и хронически протекающие — рецидивирующие, когда процесс то затухает, то вновь воспаляется с образованием новых ходов и, иногда, закрытием старых.

Свищ прямой кишки классифицируют по отношению к анальному сфинктеру, а свищи, локализующиеся над анусом и подковой огибающие его, с открытием внутрь прямой кишки ещё и градуируют по 4 степеням сложности.

Поджелудочные полные свищи могут быть малыми с выделением до полстакана сока, средними — до 700 миллилитров и большими.

Вариантов классификаций столько — сколько существует в человеческой природе видов свищей.

Что такое стафилококк

Это неподвижный грамположительный микроорганизм шаровидной формы, образующий многочисленные колонии. Стафилококки анаэробны — могут существовать и размножаться без участия кислорода, в закрытой среде. Штаммов бактерий насчитывается более двадцати. Некоторые из них довольно безобидны, а другие вызывают мощные патологические реакции в человеческом организме. Части тела и органы, наиболее уязвимые перед стафилококками:

• кожа;
• слизистые;
• соединительная ткань;
• подкожная клетчатка;
• нервная ткань;
• сердечная мышца.

Поражая их, микробы вырабатывают токсичные вещества, провоцируют воспаления, в тяжелых случаях приводящие к сепсису, необратимым изменениям структур или стойким нарушениям функций.

Причины появления свищей

Большинство свищей формируется в результате осложненного течения воспалительного процесса: при остром панкреатите, воспалении окружающей прямую кишку клетчатке — парапроктите, язвенно-некротическом колите — болезни Крона.

Деструктивные процессы внутренних органов тоже могут положить начало формированию свищевого хода, так происходит при пролежнях стенки желчного пузыря крупным камнем, когда сдавливание тканей приводит к их истончению и последующему разрыву. У трёх их четырёх женщин с желчнокаменной болезнью пролежни — ведущая причина формирования желчного свища.

Аналогичный механизм локальной деструкции тканей включается при прободении или пенетрации язвы желудка в поджелудочную железу, завершающийся открытием желудочно-поджелудочного свищевого хода.

Некоторые исследователи причиной образования свища считают ишемические изменения стенки прямой кишки при частом использовании ректальных свечей с НПВС.

Травмы операционные, родовые и спонтанные — одна из ведущих причин образования свища. Операционные травмы могут быть случайными — не замеченными при ревизии и практически микроскопическими рассечениями тканей в зоне операции и отсроченными, когда отторгаются организмом используемые в хирургии материалы: шовный шёлк или скобки степлера.

Кроме случайной хирургической травмы к свищам может привести оперативная помощь при вскрытии гнойного парапроктита. Речь не идет о неадекватной хирургии, просто это такое неблагоприятное место: плохое кровоснабжение клетчатки — основного места действия при невозможности прекращения транзита через кишку каловых масс, изобилующих кишечной микрофлорой. Нет стерильности и всегда присутствуют патогенные микроорганизмы — нет условий для заращения операционной раны.

Травмы при родах, особенно разрывы при неадекватной акушерской помощи, а также незамеченные при послеродовом осмотре повреждения — самая частая причина влагалищных фистул.

Изменение мягких тканей после давней лучевой терапии, особенно при сочетанном облучении рака шейки или тела матки, рака прямой кишки тоже может привести к формированию свищей. К формированию хода предрасполагает несколько факторов: нарушение питания тканей в результате постлучевого фиброза при наличии обильной кишечной и влагалищной микрофлоры. Постлучевые свищи довольно сложно дифференцировать с истинными злокачественными свищами, формирующимися при некрозе прогрессирующей или рецидивной злокачественной опухоли.

Кисты поджелудочной железы, наполненные едким панкреатическим секретом, способны самопроизвольно находить выход своему содержимому, расплавляя ткани ферментами и формируя свищевые ходы из брюшной полости в грудную — между поджелудочной железой и плеврой или бронхами.

Аналогичный результат, только с выходом на кожу, возможен при пункционном дренировании кистозных полостей поджелудочной железы, выполняемом с лечебной целью у ослабленного пациента, или при дренировании перекрытого камнем или опухолью общем желчном протоке.

Каждый свищ имеет свою конкретную причину и комбинацию неблагоприятных условий для заживления.

Симптомы появления

Процесс формирования свища сложно отследить, он может занимать от нескольких дней, как случается при остром панкреатите, так и несколько месяцев, как при постлучевых изменениях тканей.

Проявления на начальном этапе формирования свища обусловлены его первопричиной, как правило, местным воспалительным процессом с исходом в гнойное расплавление тканей с болью и инфильтрацией, часто интоксикацией и лихорадкой.

Вне обострения воспалительной реакции свищевой ход прощупывается как тяж. Размеры уплотнения вокруг свищевого хода обусловлены воспалительной инфильтрацией и разветвлением самих свищевых ходов, рубцовыми изменениями окружающих тканей, ранее вовлекавшимися в воспалительный конгломерат.

Сформированный свищ имеет вход и, иногда, выход, ткани вокруг него уплотнены, из отверстия можно выдавить отделяемое: гной, желчь, панкреатический сок и так далее. При свищевом ходе из кишки во влагалище из половых органов может вытекать кал, при соустье кишки с мочевым пузырём из ануса подтекает моча. Отделяемое из кишечного свища имеет каловый запах, гнойный секрет из влагалища тоже специфически пахнет. Особенно тяжёлым окружающим кажется запах отделяемого свища, ведущего из зоны распада злокачественной опухоли.

Воспаление вызывает болевой синдром от небольшого дискомфорта до невыносимых болей. Опухолевые свищи не болят, поскольку формируются внутри распадающегося новообразования.

При активизации инфекции с формированием затеков гнойного содержимого присоединяется общая реакция: интоксикация, высокая температура, потливость и бледность, сердцебиение и учащённое дыхание.

Кровь в кале

Появление крови в кале – тревожный симптом, который выступает первым признаком многих опасных патологий. Даже если человек чувствует себя хорошо, но наблюдает регулярные кровавые выделения из анального отверстия, нужно посетить проктолога, выяснить причины отклонения.

Причины появления крови в кале

Кровянистые примеси в каловых массах бывают симптомом заболеваний разных отделов желудочно-кишечного тракта.

Кровь в фекалиях появляется:

• при варикозном расширении вен пищевода или анального канала;
• геморрагическом гастрите;
• язве желудка, двенадцатиперстной кишки;
• полипозе;
• криптите;
• дивертикулезе толстого кишечника;
• неспецифическом язвенном колите;
• проктите;
• болезни Крона;
• мезентериальном тромбозе;
• васкулите;
• геморрагическом диатезе;
• циррозе печени;
• гемангиомах;
• терминальном илеите различной этиологии;
• инфекционных поражениях.

Внимание: кровянистые выделения из анального отверстия — один из ранних симптомов рака кишечника, желудка.

Кровавая примесь в кале может появиться в результате механического повреждения ануса. Например, во время анального секса, неправильного применения клизм. Иногда кровотечения происходят на фоне курсового приема некоторых фармацевтических препаратов (антикоагулянтов, НПВС и других). У детей кровь в стуле наблюдается при аллергии на белки коровьего молока, лактазной недостаточности.

Дополнительные симптомы

Желудочно-кишечное кровотечение бывает острым и хроническим. В первом случае стремительно (в течение нескольких минут) развивается масштабная кровопотеря. У больного наблюдаются:

• неуемная жажда;
• тошнота;
• сухость во рту;
• рвота, цветом и консистенцией напоминающая кофейную гущу;
• резкое падение артериального давления;
• слабость;
• острая боль в животе;
• мышечная дрожь;
• потеря сознания;
• задержка мочи.

Внимание: подобное состояние пациента требует срочной медицинской помощи.

Хроническое кровотечение можно распознать по таким сопутствующим признакам:

• общее недомогание;
• ломкость ногтей;
• побледнение кожных покровов, видимых слизистых оболочек;
• головокружения;
• повышенная утомляемость;
• учащенное сердцебиение;
• шум в ушах;
• пониженное артериальное давление;
• выпадение волос;
• обмороки;
• боли в сердце.

По мере развития болезни проявляется характерная для нее клиническая картина. На начальных этапах причину отклонения может определить только врач-проктолог.

Диагностика при крови в кале

Визит в клинику начинается с опроса пациента, пальпации. Высокую диагностическую ценность имеет характер кровянистых выделений:

• ярко-алые струйки или капельки, не смешанные с фекалиями, мазки на туалетной бумаге — признак геморроидального кровотечения, трещины заднего прохода;
• красные прожилки — свидетельство проблем с сигмовидной кишкой;
• темно-коричневые кровянистые вкрапления, равномерно соединенными с калом, характерны для болезней начального отдела толстой кишки;
• черный кашицеобразный стул – говорит о сильном кровотечении в желудке, тонком кишечнике либо пищеводе.

Исходя из полученных сведений, врач устанавливает предполагаемый диагноз. Для его подтверждения (или опровержения) пациента направляют на дополнительные обследования.

Для установления причины кровотечений, степени развития заболевания применяют разные методики:

• общий анализ крови;
• эндоскопическую колоноскопию с забором гистологического материала;
• рентген с контрастным веществом;
• исследование фекалий на яйца гельминтов, скрытую кровь;
• УЗИ;
• ректороманоскопию.

Комплекс диагностических процедур выбирают индивидуально. После получения результатов обследования доктор назначает пациенту эффективную терапию.

Лечение

Терапию желудочно-кишечных патологий, для которых характерно появление крови в кале, проводят по двум направлениям: устраняют причину отклонения, останавливают кровотечение.

В медикаментозном лечении применяют препараты разных фармакологических групп, в зависимости от поставленного диагноза:

• слабительные;
• венотоники;
• антибактериальные;
• цитостатики;
• гормональные;
• глюкокортикостероиды;
• противовирусные и другие.

Внимание: использование наружных или системных лекарств без назначения врача приводит к тяжелым осложнениям.

Для купирования кишечного кровотечения применяют средства, стимулирующие тромбообразование. Когда не удается справиться с проблемой консервативными методами, больному проводят хирургическое вмешательство.

Поскольку кровянистые выделения сопровождаются анемией, пациенту показан прием препаратов железа для коррекции уровня гемоглобина. В тяжелых случаях больному проводят переливание плазмы крови либо ее компонентов.

Во время реабилитационного периода человеку рекомендуют специальную щадящую диету с исключением продуктов, травмирующих слизистую оболочку кишечника.

Профилактика возникновения крови в кале

Специфической профилактики кишечных кровотечений не существует, но можно снизить риски развития патологий ЖКТ.

Для этого надо:

• питаться маленькими порциями, 4–6 раз в день;
• добавить в рацион клетчатку, необходимую для нормального функционирования пищеварительного тракта;
• избегать стрессов;
• минимизировать потребление полуфабрикатов, фаст-фуда, жирной, жареной пищи;
• пить 1,5–2 л жидкости в день (если нет заболеваний почек);
• не допускать переохлаждений;
• отказаться от алкоголя, табакокурения;
• регулярно делать зарядку.

Чтобы заметить отклонения в работе желудочно-кишечного тракта на ранних стадиях, надо ежегодно проходить профилактические обследования. Особенно важно это для людей с наследственной предрасположенностью к заболеваниям пищеварительной системы.

Причины крови в стуле разнообразны, установить их самостоятельно не получится. Ответ на вопрос, почему возникло нарушение, может дать только квалифицированный специалист. Большинство патологий, сопровождающихся кровянистыми выделениями, доброкачественны, хорошо поддаются лечению на ранних стадиях развития.

Автор

Загиров Физули Абумуслимович

флеболог, хирург, проктолог

Стаж 18 лет
+7

Методы диагностики

Диагностика простого неразветвленного одноканального свища несложна — достаточно прощупать в локальном уплотнении тяж, из которого при надавливании может потечь содержимое.

Все наружные выходы свища исследуются пуговчатым зондом, так определяется локализация ходов. Зонд вводят со стороны кожи, осторожно продвигая его до упора, если исследуется прямокишечный свищ, то внутри прямой кишки прохождение зонда определяют указательным пальцем.

Дальше проводится проба с красящим веществом — метиленовым синим, который шприцем вводится в наружное отверстие. При ректальном свище до пробы в кишку вставляют ватный тампон, по отметкам красителя на нем определяют точное место внутреннего отверстия.

При любом свище можно фиксировать выход краски при эндоскопии: аноскопии, ректоскопии, колоноскопии, цистоскопии, кольпоскопии и так далее. Эндоскопическое обследование одно из ведущих и в процессе диагностики и лечения выполняется неоднократно.

В некоторых случаях выполняется фистулография — рентген анатомической области до и после введения в свищ контрастного вещества. Процедура не требуется только при простых и коротких свищах прямой кишки вне обострения воспаления.

Методы визуализации — КТ и МРТ также позволяют уточнить локализацию ходов и затеков, разветвленность и первопричину заболевания.

При вовлечении прямой кишки информативна ультрасонография (УЗИ) специальным ректальным датчиком, когда компьютерная программа позволяет увидеть патологию в трёхмерном изображении. При планировании операции дополнительно определяется функция анального сфинктера.

Лечение

Рецидивирующий фурункулез не всегда легко поддается лечению. Одиночные фурункулы могут быть вскрыты хирургом с последующим местным лечением. Антибиотики назначаются, если фурункулез протекает тяжело, не поддается местному лечению, развивается на фоне подавленного иммунитета или сопутствующих болезней.

В случае рецидивов может понадобиться лечение всех носителей возбудителя фурункулеза (стафилококка) дома у больного. Вредоносные бактерии, если те колонизируют кожу пациента, врач может попробовать уничтожить при помощи антисептиков для наружного применения. Для эффективного лечения требуется контроль сопутствующих заболеваний, например, сахарного диабета.

Для эффективного излечения от мелких фурункулов также рекомендуется:

• Накладывать теплые компрессы на фурункулы примерно на 10 минут за один раз. Это способствует их вскрытию и дренажу.
• Никогда не выдавливать фурункулы, это может способствовать распространению инфекций в мягких тканях.
• Предупреждать загрязнение. После обработки фурункулов нужно мыть руки. Ткань, использованная для компресса, должна быть тщательно выстирана в горячей воде.

Способы лечения свищей

Свищи редко закрываются самостоятельно, на это можно надеяться только при создании благоприятных условий, к примеру, ограничении и отчасти контроле движения кала по прямой кишке с помощью очистительных клизм. В подавляющем большинстве случаев консервативная терапия неэффективна, единственный радикальный способ лечения — хирургический, то есть иссечение патологического участка в том числе и с реконструкцией недостающих тканей.

Технически простое оперативное вмешательство, в том числе эндоскопическое, и добрая сотня хирургических модификаций не может вылечить около половины пациентов, которых преследуют рецидивы. Особенно сложно добиться успеха при кишечных и мочевых свищах, поскольку они всегда контаминированы микрофлорой. В некоторых случаях приходится прибегать к формированию кишечной стомы, временно — на несколько месяцев прекращая движение каловых масс по патологически измененному участку кишки.

В единичных случаях прибегают к «дедовским методам» лечения с выскабливанием слизистой оболочки хода, обжигают её химическими реагентами и ферментами, добиваясь слипания стенок. Большего результата — приблизительно у 50% добиваются введением в свищевой ход фибринового клея, склеивающего стенки.

Аналогично клею действуют тампоны из биоматериалов, герметизирующие внутреннее отверстие, запустевание хода способно вызвать слипание стенок и закрытие свища.

До настоящего времени не определились с ролью антибиотиков в лечении свищей, вызванных воспалением, поскольку лекарства не способны проникнуть внутрь инфильтрата из-за массивных рубцовых изменений. Тем не менее, при свищевых ходах на фоне болезни Крона специфическая медикаментозная терапия проводится обязательно и небезуспешно.

Операция при свищах методом LIFT

Почему фурункулы рецидивируют?

Многие ученые называют склонность членов семьи к фурункулезу наиболее существенным фактором риска как «простых» фурункулов, так и рецидивирующего течения болезни. В повторяющемся фурункулезе важную роль играет колонизация стафилококком носа или других участков тела (это могут быть паховые складки, уши, складки под молочными железами).

К факторам риска рецидивирующего фурункулеза относят:

• анемию;
• применение антибиотиков накануне;
• сахарный диабет;
• госпитализацию;
• множественность поражений на коже;
• сопутствующие кожные болезни (раны, атопический дерматит);
• плохие навыки личной гигиены;
• ожирение;
• болезни системы крови и органов кроветворения;
• подавленный иммунитет (но ученые считают, что он редко бывает основной причиной).

При многих случаях фурункулеза врачи не могут обнаружить никакие из этих факторов риска, болезнь может развиться у любого человека. Ученые подчеркивают, что многие факторы риска рецидива являются модифицируемыми, то есть, на них можно повлиять с целью профилактики болезни.

Профилактика свищей

Не все болезни поддаются профилактике, особенно свищи, осложнившие течение гнойного парапроктита. Тем не менее, возможно адекватное лечение приводящих к парапроктиту заболеваний — геморроя и трещин, и именно это будет профилактикой образования свищей.

Осложненное течение родов не предотвратить, но качественная и своевременная акушерская помощь, внимательное отношение к женщине и тщательный послеродовый осмотр — доступная профилактическая мера.

Высокая частота постлучевых поражений тканей, прогрессирующий с течением времени фиброз, заставил онкологов отказаться от высоких доз лучевой терапии и даже изменить подходы к лечению злокачественных опухолей половой сферы.

Особое значение придается правильному выбору способа хирургического лечения заболеваний полых органов и адекватному ведению послеоперационного периода.

В нашей клинике осложненное течение заболевания — большая редкость, потому что мы не только знаем о способах профилактики, но и активно их используем.

Запись на консультацию круглосуточно

+7+7+78

Список литературы:

1. Шелыгин Ю.А., Благодарный Л.А. /Справочник по колопроктологии// -М.: Литтерра; 2012.
2. Becker A., Koltun L., Sayfan J. /Simple clinical examination predicts complexity of perianal fistula// Colorectal Dis.; 2006; 8.
3. Gaertner W.B., Hagerman G.F., Finne C.O., et al. /Fistula-associated anal adenocarcinoma: good results with aggressive therapy// Dis Colon Rectum; 2008; 51.
4. Genadry R.R., Creanga A.A., Roenneburg M.L., Wheeless C.R. /Complex obstetric fistulas // Int. J. Gynaecol. Obstet.; 2007; Vol. 99; Suppl. 1.
5. Ommer A., Herold A., Berg E. / S3-Leitlinie: Rektovaginale Fisteln (ohne M. Crohn) // Coloproctology; 2012; Vol. 34.
6. Sahni V.A., Ahmad R., Burling D. / Which method is best for imaging of perianal fistula?// Abdom Imaging.; 2008; 33.
7. Zoulek E., Karp D.R., Davila G.W./ Rectovaginal fistula as a complication to a Bartholin gland excision // Obstet. Gynecol.; 2011; Vol. 118; N 2.