Наружная терапия атопического дерматита: взгляд на проблему с позиции педиатра

Псориаз способен ухудшить качество жизни человека в той же степени, что и депрессия. В зависимости от того, насколько тяжело протекает заболевание и насколько поражены участки кожи, больные испытывают физическую или психологическую боль, им трудно адаптироваться на работе. Иногда даже встаёт вопрос об инвалидности. Заболевание сопровождается сильным кожным зудом, который мешает спать, ухаживать за телом и совершать другие жизненно важные функции.

Для устранения симптомов разрабатываются специальные препараты, способные облегчить состояние. Скин-кап, выпускаемый в форме крема и аэрозоля, неплохо справляется с данной задачей. Остается только разобраться какая из форм более эффективная.

Состав

Отличительные характеристики

В основном они заключаются в форме выпуска, которая влияет на:

1. Дополнительный состав.
2. Консистенцию вещества.
3. Некоторые показания, например: мазь применяют при повышенной сухости кожных покровов, а аэрозоль нет.
4. Аэрозоль могут назначить при беременности и кормлении грудью, если ожидаемая польза терапии выше, чем потенциальный вред для плода или грудничка.
5. Особые указания для применения аэрозоля: перед началом лечения флакон необходимо несколько раз встряхнуть; при распылении нужно держать вертикально; при обработке волосяных участков головы использовать специальную насадку.
6. Крем хранится 3 года, а аэрозоль — 5 лет.
7. Стоимость крема от 896 руб, аэрозоль — от 1717 руб.

Фармакодинамика

Цинк пиритион активированный обладает противовоспалительной, антибактериальной и противогрибковой активностью. Противогрибковая активность особенно выражена в отношении Pityrosporum ovale и Pityrosporum orbiculare, поддерживающих воспаление и избыточное шелушение при перхоти, себорее, псориазе и других заболеваниях кожи.

Антибактериальная активность цинка пиритиона проявляется в отношении ряда патогенных микроорганизмов (в т.ч. стрептококк, стафилококк, синегнойная и кишечная палочки, протей).

Цинк пиритион снижает внутриклеточный уровень АТФ, способствует деполяризации клеточных мембран и гибели грибов и бактерий.

Механизм противовоспалительного действия не изучен.

Чему отдать предпочтение?

Прежде чем лечиться, необходима консультация дерматолога. Он поможет определиться с формой выпуска. Очень важно учесть форму заболевания, размеры поражённых участков, место локализации, состояние высыпаний, бляшек.

Например, в составе крема определяется эмульсия, включающая кокосовое масло и воду, что придает консистенции крема лёгкости и мягкости. Благодаря этому он быстро проникает в поверхностные слои кожи, не оставляет нежелательного блеска. Поэтому, если посмотреть с точки зрения скорости воздействия на пораженные участки без волосяного покрова, крем эффективнее. Для его применения не требуется использование повязок. Он легко наносится. Единственный минус — это быстрый расход при выдавливании из тюбика. Данную форму Скин-кап успешно применяют при псориазе с мокнущими и сухими бляшками.

Аэрозоль лучше подойдёт при псориазе волосяных покровов головы, так как он имеет специальную насадку. Аэрозоль не оставляет жирных следов и не создаёт эффекта слипания волос. Положительная сторона данной формы выпуска — это возможность проникнуть в труднодоступные поражённые участки.

Можно сделать вывод: обе формы выпуска — это эффективные средства для борьбы с дерматологическими заболеваниями. Определить чем лечиться, поможет дерматолог. Применяя препарат, необходимо соблюдать рекомендации производителя.

Медицина и здоровьеКомментировать

Способ применения и дозы

Наружно.

Аэрозоль: распыляют на пораженные участки кожи с расстояния 15 см 2–3 раза в день до достижения клинического эффекта. Для достижения стойкого эффекта рекомендуется продолжить применение препарата в течение 1 нед после исчезновения симптомов. Для обработки лекарственным препаратом волосистой части головы прилагается специальная насадка. Курс лечения при псориазе — 1–1,5 мес, при атопическом дерматите — 3–4 нед.

Способ применения и дозы для детей не отличаются от таковых для взрослых.

При необходимости можно провести повторный курс лечения через 1–1,5 мес, после консультации с врачом.

Крем: после интенсивного встряхивания наносят тонким слоем на пораженные участки кожи 2 раза в день. Курс лечения при псориазе — 1–1,5 мес, при атопическом дерматите — 3–4 нед.

Способ применения и дозы для детей не отличаются от таковых для взрослых.

При необходимости можно провести повторный курс лечения через 1–1,5 мес, после консультации с врачом.

Шампунь: перед применением интенсивно встряхнуть флакон, нанести небольшое количество шампуня на влажные волосы и помассировать кожу головы, затем промыть волосы и повторно нанести шампунь. Оставить шампунь на волосах в течение 5 мин и тщательно промыть большим количеством воды. Применять 2–3 раза в неделю в течение первых 2 нед. Курс лечения при псориазе — 5 нед, при себорее — 2 нед.

В период ремиссии шампунь может использоваться 1–2 раза в неделю в качестве средства профилактики рецидивов.

Общие характеристики

Обе формы являются аналогами друг друга, поэтому имеют много схожих показателей:

• Одна страна производитель — Испания.
• Общая фармакологическая группа — дерматопротекторное средство.
• Обе формы осуществляют одни фармакологические действия на организм человека, посредством общего главного вещества — цинк паритион активированный.
• Имеют аналогичную фармакокинетику — распределяются в эпидермисе и поверхностных слоях кожных покровов.
• Применяются при: псориазах, дерматитах атопических, нейродермитах, экземах, дерматитах себорейных.
• Применяются для лечения себорейного дерматита у детей, начиная с года жизни.
• Обе формы имеют незначительные противопоказания: индивидуальная непереносимость компонентов состава.
• Побочные действия от применения: в начале лечения может возникнуть чувство жжения на местах воздействия лекарственного средства, которое быстро проходит. Не исключены аллергические реакции.
• Крем и аэрозоль применяют 2-3 раза на протяжении суток. Длительность лечения составляет 3-4 недели при атопическом дерматите и 1,5 месяца при псориазе.

Каждую форму можно приобрести без рецепта.

Форма выпуска

Аэрозоль для наружного применения, 0,2%. По 35, 70, 140 г препарата в алюминиевом аэрозольном баллоне, который состоит из клапана и крышки. Баллон вместе с дополнительной насадкой помещают в картонную пачку.

По 35 г препарата в алюминиевом аэрозольном баллоне, который состоит из клапана и крышки (бесплатный образец).

Крем для наружного применения, 0,2%. По 5 г в саше из ламинированной фольги. По 15 и 50 г в пластиковой тубе. Каждую тубу помещают в картонную пачку

Шампунь, 1%. По 50 мл, 150 мл, 400 мл в пластиковом флаконе. Каждый флакон помещают в пачку картонную. По 5 г в саше из ламинированной фольги. По 5 саше вместе помещают в пачку картонную. По 5 г в саше из ламинированной фольги (бесплатный образец).

Скин-кап крем

По заказу » Хемигруп Франс С.А.»,Франция для ООО «Инвар», Россия крем выпускается в Испании. Относится к препаратам, обладающим дерматопротекторным действием.

Крем Скин-кап применяется наружно. Терапевтическое действие осуществляется за счет главного вещества — цинка пиритиона активированного. Он находится в комбинации с дополнительными компонентами, которые создают консистенцию крема, мягкое воздействие на пораженные участки, придают цвет (белый), запах (кокосовое эфирное масло).

Крем (0,2%) помещен в пластиковые тубы по 15 или 50г в каждую. Кроме того, крем можно приобрести в саше из ламинированной фольги по 5 г.

Крем справляется с:

• Бактериями: стрептококкоками, протеями, синегнойными, кишечными палочками, стафилококками.
• Грибками Pityrosporym ovale и Pityrosporym orbiculare, вызывающими воспаление, избыточное шелушение (перхоть), себорею, псориаз.

Снижая внутриклеточный уровень АТФ, главное вещество деполяризирует клеточные мембраны и влияет губительно на бактерии и грибки. Накапливаясь преимущественно в слоях дермы, расположенных на поверхности дермы, вещество абсорбируется очень медленно. В общий кровоток практически не проникает.

Особенности и состав препаратов Скин-Кап

Выпускается испанской фармацевтической компанией Cheminova Internacional. Основной действующий компонент препарата – цинка пиритион. Он обладает противовоспалительным, противогрибковым и антибактериальным действием. Тормозит развитие болезнетворных бактерий и способствует их гибели.

Выпускается в 3 формах:

1. Спрей
2. Шампунь
3. Крем

Все средства предназначены только для наружного применения.

Достоинства препаратов Skin-Cap:

1. Удобные в применении, можно выбрать подходящую форму.
2. Не содержат гормонов.
3. Не вызывают привыкания.
4. Можно использовать однократно (для снятия зуда) или проходить курс лечения.

Препарат не имеет противопоказаний, может применяться в детском возрасте с 1 года, в период беременности и грудного вскармливания. Аллергическая реакция возникает очень редко.

Средства Скин-кап можно использовать самостоятельно или в комплексной терапии при лечении псориаза, дерматитов, раздражения и повышенной сухости кожи.

Наружная терапия атопического дерматита: взгляд на проблему с позиции педиатра

Атопический дерматит (АД) занимает первое место в структуре аллергических заболеваний у детей, особенно у детей первых лет жизни. АД чаще начинается в раннем детском возрасте и имеет рецидивирующее течение. Как правило, АД является самым ранним проявлением атопии, а у части детей — и началом «аллергического марша». Безусловно, АД существенно снижает качество жизни ребенка, поэтому проблема своевременной и адекватной терапии заболевания в настоящее время приобрела особую медицинскую и социальную значимость.

Высокая частота встречаемости заболевания, его волнообразное течение, частые рецидивы болезни приводят к тому, что именно практикующий педиатр, как правило, решает тактические задачи терапии АД у ребенка. В то же время вопросы, связанные с диагностикой и определением стратегии лечения, в каждом конкретном случае должен решать специалист-аллерголог.

Важность роли педиатра в наблюдении и лечении больных с АД подчеркивается и в основополагающих национальных документах по диагностике и лечению атопического дерматита у детей. Так, например, согласительный документ ассоциации детских аллергологов и иммунологов России носит название «Современная стратегия терапии атопического дерматита: программа действий педиатра».

Очевидно, что распределение детей с АД в разных группах медицинского наблюдения различно. Так, по данным аллергологического отделения ДКБ №38 ФУ «Медбиоэкстрем», дети с атопическим дерматитом составили 29,5% всех пациентов, госпитализированных в отделение за 3 года. Из них подавляющее большинство детей были в возрасте до 7 лет — 78, 6%. Распространенная форма АД отмечалась у 62% наблюдаемых детей, диффузная форма — у 15,6%, тяжелое течение АД диагностировалось у 31% пациентов. Вторичное инфицирование кожи было выявлено у 35,7% пациентов.

Несколько иной оказалась структура распределения АД по формам и тяжести течения в педиатрическом боксированном отделении (ПБО), для пациентов которого диагноз АД в качестве основного не характерен (дети с АД, как правило, госпитализируются в аллергологическое отделение). В качестве сопутствующего диагноза атопический дерматит был отмечен более чем у 1/4 госпитализированных в ПБО детей, при этом подавляющее большинство пациентов с АД также оказались младше 7 лет. Однако легкое течение АД отмечалось у 1/3 пациентов, течение средней тяжести — у 2/3. Причем преобладали локальные и реже распространенные формы. Диффузная форма с тяжелым течением АД у детей, наблюдаемых в боксированном отделении, диагностировалась крайне редко.

В амбулаторной практике участкового педиатра АД встречается часто: приблизительно каждый третий ребенок в возрасте до 3 лет имеет проявления АД, но преимущественно речь идет о локальных формах легкого и среднетяжелого течения, в то время как дети с тяжелым и осложненным течением АД наблюдаются у аллерголога. Поэтому внедрение алгоритмов терапии АД у детей является одной из актуальных задач современной педиатрии.

Лечение АД, безусловно, должно быть комплексным, индивидуальным и зависеть от возраста ребенка, формы и стадии заболевания.

Общие принципы лечения АД включают:

• диетотерапию;
• элиминационные режимы, контроль за окружающей средой;
• системную фармакотерапию;
• наружную (местную) терапию;
• образовательные программы.
  Наружная (местная) терапия является обязательной составляющей комплексного лечения АД. Основные направления местной терапии:
• устранение (уменьшение) воспалительных изменений на коже и связанных с ним основных симптомов АД (зуд, гиперемия, отек, кожные высыпания и др.);
• уменьшение сухости кожи, улучшение барьерных функций кожи;
• профилактика и устранение вторичной инфекции кожи.

Известно, что основой патогенеза АД является аллергическое воспаление кожи. Следовательно, все больные с АД нуждаются в проведении противовоспалительной терапии, преимущественно наружной. Назначение противовоспалительных средств наружного действия является основным методом лечения детей с АД и не зависит от причин его возникновения. Однако характер наружной терапии должен определяться стадией активности кожного воспаления и его клиническими симптомами.

Противовоспалительные наружные средства можно разделить на две основные группы: топические глюкокортикостероиды (ГКС) и противовоспалительные препараты, не содержащие глюкокортикостероидов.

Эффективность ГКС наружного применения у пациентов с АД доказана многолетней практикой и многочисленными контролируемыми исследованиями. В настоящее время ГКС являются, безусловно, самыми эффективными противовоспалительными препаратами. Однако до недавнего времени как у врачей, так и у пациентов отмечалась стойкая «кортикостероидофобия», что объяснялось наличием побочных эффектов у ГКС предыдущего поколения (фторированных), вследствие чего эти препараты не были разрешены к использованию у детей раннего возраста. В настоящее время созданы и прошли контролируемые клинические испытания в педиатрической практике наружные ГКС «повышенной безопасности»: метилпреднизолона ацепонат (адвантан), мометазона фуроат (элоком), алклометазона дипропионат (афлодерм), гидрокортизона 17-бутират (локоид). Разрешены к применению у детей уже с 6-месячного возраста адвантан (эмульсия, крем, мазь и жирная мазь), афлодерм (крем и мазь) и локоид (мазь), а с 2-х лет — элоком (лосьон, мазь, крем).

Оценка эффективности и безопасности наружных ГКС наиболее важна именно для педиатрической практики. Дело в том, что кожа детей имеет анатомо-физиологические особенности, которые увеличивают риск возникновения побочных эффектов при использовании топических ГКС. Кожа детей более чувствительна к воздействию ГКС: препараты в большем количестве всасываются в кровоток, в связи с чем возрастает опасность повышения их концентрации в крови, а также развития местных побочных эффектов, связанных с угнетением синтеза коллагена и эластина в коже, митоза клеток. Поэтому так важно при назначении препаратов принимать во внимание возрастные ограничения, а длительность терапии следует определять в соответствии с инструкцией по применению данного лекарственного средства (во всех случаях она не должна превышать одного месяца при ежедневном использовании препарата). Кроме того, никогда не следует превышать рекомендованные дозировки (частоту нанесения на кожу). Так, адвантан и элоком достаточно использовать 1 раз в сут.

Учитывая длительное хроническое течение АД и необходимость в длительной наружной терапии, вопросы применения группы, всегда находились в центре внимания педиатров. На протяжении многих лет для лечения хронической и подострой стадии дерматита использовали такие средства, как препараты АСД III фракции, серы, дегтя, нафталанской нефти, окиси цинка, дерматола, ихтиола. Эффективность этих средств невелика, кроме того, большинство из них имеют резкий запах, загрязняют одежду. В настоящее время эти препараты используются все реже.

Самым последним достижением в области клинического применения наружных противовоспалительных препаратов, не содержащих стероиды, стало появление ингибитора кальциневрина — пимекролимуса (1% крем элидел). По механизму противовоспалительного действия пимекролимус представляет собой селективный ингибитор провоспалительных цитокинов. Принципиальное свойство пимекролимуса — липофильность, вследствие чего он распределяется в коже и не проникает в системный кровоток. Клиническое значение этого свойства — отсутствие системного действия и кумуляции, что позволяет использовать препарат достаточно продолжительное время. При раннем начале применения, с появлением первых признаков воспаления, элидел предотвращает развитие обострений и обеспечивает длительный контроль над заболеванием. Элидел хорошо переносится пациентами всех возрастных групп и может безопасно применяться на всех участках тела, включая чувствительные области — лицо, шею и кожные складки. Этот препарат прошел все необходимые контролируемые клинические испытания, подтвердившие его высокую эффективность и безопасность при лечении АД у детей начиная с 3-месячного возраста. Проведенное нами исследование также показало высокую эффективность и хорошую переносимость препарата у детей раннего возраста, страдающих атопическим дерматитом легкого и среднетяжелого течения без выраженных клинических признаков вторичного инфицирования.

Препарат наносится на кожу 2 раза в сут (при необходимости его можно наносить на обширные поверхности кожи), в сочетании с увлажняющими средствами, которые можно использовать сразу после применения препарата. Исключением является использование пимекролимуса сразу после купания, когда его наносят на кожу после увлажняющего средства.

При назначении наружного противовоспалительного лечения ребенку с АД исключительно важно правильно выбрать препарат, в зависимости от стадии АД и тяжести течения заболевания. Базисная противовоспалительная терапия в настоящее время проводится с использованием двух классов противовоспалительных препаратов: ГКС и пимекролимуса. При наличии у пациента тяжелого атопического дерматита терапию всегда следует начинать с назначения наружного ГКС. При легком и среднетяжелом АД выбор препарата определяется стадией заболевания и проводившейся ранее терапией: при обострении назначается пимекролимус, при отсутствии эффекта в течение 5 дней назначают наружный ГКС. При достижении положительной динамики можно перейти на терапию пимекролимусом, при необходимости — длительную, до года.

Таким образом, терапию наружными ГКС, по меткому выражению профессора Г. А. Самсыгиной, можно назвать «терапией пожара», в то время как при стихании воспаления или при умеренно выраженных воспалительных явлениях целесообразно использовать пимекролимус или другие противовоспалительные нестероидные наружные средства.

Инфекции кожи у пациентов с АД, особенно вызванные золотистым стафилококком (St. aureus), существенно осложняют течение атопического дерматита и ухудшают прогноз заболевания. При этом в ряде случаев наблюдаются как пиодермии, так и аллергические реакции на микрофлору кожи, а St. aureus может выступать в роли суперантигена. В случае неосложненной локализованной инфекции кожи ребенку можно назначить фукорцин, водный раствор метиленового синего и другие подобные антисептические средства. При недостаточной эффективности такого лечения используют мази с антибиотиками и антисептиками (гентамициновая, линкомициновая мази), противогрибковые мази (клотримазол, низорал) или препараты комбинированного действия, в состав которых входят антибактериальное, противогрибковое средство и наружный глюкокортикостероид (пимафукорт, тридерм и др.).

При назначении наружных противовоспалительных препаратов всегда следует помнить о необходимости максимально частого использования увлажняющих/смягчающих средств. По мере наступления ремиссии ни в коем случае нельзя уменьшать интенсивность увлажняющего лечения, так как сухость кожи сама по себе может провоцировать зуд и служить фактором развития обострения. Необходимо отметить, что для восстановления барьерной функции кожи нужно провести ее увлажнение (гидратацию, насыщение водой), а также восстановить ее липидный слой с помощью смягчающих средств. Многие современные препараты для наружного применения сочетают в себе оба эти свойства, что делает их применение более эффективным. Однако увлажняюще-смягчающие средства для ухода за кожей детей с АД не должны содержать стабилизаторов, отдушек, алкоголя. Минеральные масла, вазелин, ланолин также способны спровоцировать обострение АД, так как они ухудшают синтез липидов в коже. Хорошо зарекомендовали себя такие средства, как крем трикзера, атодерм, липикар, топикрем, мустела. Увлажняюще-смягчающее средство необходимо наносить достаточно часто, иногда 5–10 раз в сутки, чтобы кожа не оставалась сухой. После купания средство наносится сразу — на чуть влажную кожу.

Выбор оптимальной лекарственной формы препарата для наружного применения также имеет важное значение. Так, при остром воспалении с мокнутием наиболее эффективны примочки, аэрозоли, лосьоны, эмульсии; при остром воспалении без мокнутия — водные болтушки, аэрозоли, кремы, пасты; если воспаление носит подострый характер — кремы, мази; при хроническом воспалении — мази, жирные мази, а в очагах лихенизации — мази с кератолитическими свойствами.

Таким образом, только дифференцированный подход к терапии АД у детей может обеспечить стойкую ремиссию заболевания. Наружная терапия АД у детей включает использование противовоспалительных местных препаратов в сочетании с увлажняюще-смягчающими средствами и, при необходимости, антисептическими, антибактериальными и антимикотическими препаратами для местного применения. В период обострения заболевания наиболее важно рационально определить тактику противовоспалительной терапии.

При тяжелом течении АД назначают местные ГКС, при легком и среднетяжелом — сначала используют противовоспалительные препараты, не содержащие стероидов, а при отсутствии эффекта в течение 5 дней переходят на ГКС; при стихании острого воспаления вновь возвращаются к нестероидным препаратам, которые используют до достижения ремиссии АД. В период ремиссии можно ограничиться увлажняюще-смягчающими средствами, применяемыми «по потребности» (рис. 1). Такая стратегия наружной терапии АД несколько напоминает «ступенчатый подход» к базисной терапии бронхиальной астмы, когда врач определяет оптимальный выбор препаратов в зависимости от тяжести течения и степени контроля над симптомами заболевания. Весьма образно можно сравнить такой подход к наружной терапии АД с сигналами светофора (рис. 2): «красный» — тяжелое обострение, показаны ГКС, «желтый» — противовоспалительные средства, не содержащие стероидов, «зеленый» — увлажняюще-смягчающие средства. В Научно-практической программе Союза педиатров России «Атопический дерматит у детей: диагностика, лечение, профилактика» подчеркивается, что «только своевременное и адекватное лечение детей с атопическим дерматитом обеспечивает стойкую клиническую ремиссию заболевания».

О. В. Зайцева, доктор медицинских наук, профессор РГМУ, Москва