Инъекционная терапия ACNE TARDA на фоне возрастных изменений кожи

ACNE TARDA Дебют поздних акне*

встречается чаще у женщин, чем у мужчин. Акне у пациенток старше 25 лет характеризуется наличием комедонов, преобладанием таких воспалительных элементов, как папулы и пустулы в области щек, подбородка и шеи. Степень тяжести дерматоза у женщин варьируется от легкой до умеренной. Появление или обострение поздних акне у женщин часто связано с гормональными изменениями до и во время менструации, приемом лекарственных препаратов, гиперандрогенией.

К клиническим признакам гиперандрогении, развивающейся при заболеваниях гипаталамо-гипофизарной системы, относятся гирсутизм, акне, алопеция, барифония, маскулинизация. Выделяют надпочечниковую и яичниковую формы гиперандрогении. Синдром поликистозных яичников представляет собой одну из наиболее распространенных форм эндокринопатий у женщин репродуктивного возраста. В литературе также описывается синдром MARSH, когда у пациентки диагностируется сочетание мелазмы, акне, розацеа, себорейной экземы и гирсутизма.

Вследствие медикаментозного лечения, нерационального домашнего ухода, избыточного воздействия ультрафиолетовых лучей на кожу и других причин у пациенток с поздним акне на фоне возрастных изменений кожи отмечаются признаки обезвоживания кожи.

Безусловно, диагноз поздних акне основан на данных анамнеза и клинической картины, но также важна оценка результатов лабораторного (определение уровня свободного тестостерона, дегидроэпиандростерона сульфата, лютеинизирующего гормона, фолликулостимулирующего гормона и др.) и инструментального (УЗИ органов малого таза и др.) исследований. По показаниям назначают консультации эндокринолога, гинеколога и других специалистов.

Терапия акне у взрослых женщин включает не только наружные средства, но и препараты системного действия в зависимости от степени тяжести заболевания. Для коррекции атрофических рубцов, поствоспалительной гиперпигментации и возрастных изменений кожи у пациенток с поздними акне применяются химические пилинги, аппаратные и инъекционные методы.

Представляем вашему вниманию препарат ГИАЛРИПАЙЕР®–06 Биорепарант

(Lab. THOSCANE, Россия,
рис. 1
), комплексное действие которого позволяет использовать его для коррекции сразу нескольких эстетических проблем, в том числе возрастных изменений кожи в сочетании со склонностью к появлению воспалительных элементов.

*Акне (аcne vulgaris)

— мультифакториальный дерматоз, проявляющийся открытыми и закрытыми комедонами, воспалительными поражениями кожи в виде папул, пустул, узлов. Акне является одним из самых распространенных дерматозов. По данным J. Leyden, акне страдают 85% лиц в возрасте от 12 до 24 лет, 8% лиц в возрасте от 25 до 34 лет и 3% лиц в возрасте от 35 до 44 лет. К факторам, способствующим развитию акне, относятся наследственность, гормональные нарушения, образ жизни пациентки, питание, самолечение и др. Как правило, на фоне повышенного уровня андрогенов гипертрофируются сальные железы, увеличивается продукция кожного сала, нарушается процесс кератинизации, увеличивается количество Propionibacterium acnes и развивается воспалительный процесс в коже. Разрешение воспалительных элементов часто сопровождается формированием рубцов и поствоспалительной гиперпигментации.

ГИАЛРИПАЙЕР®–06 БИОРЕПАРАНТ

ГИАЛРИПАЙЕР®–06 Биорепарант содержит гиалуроновую кислоту в концентрации 6 мг / мл, модифицированную витамином С и рибофлавином. Препарат имеет гелевую форму и выпускается в темном стеклянном флаконе объемом 5 мл. Для производства препарата используется гиалуроновая кислота фармакопейного класса высокой степени очистки с оптимальной длиной молекулы (2 млн. Да).

Препарат равномерно распределяется в коже, гиалуроновая кислота обеспечивает расправление межклеточного пространства и поддержание трехмерной организации компонентов межклеточного матрикса, отвечает за тургор кожи, участвует в защите клеток от окислительного стресса и в регуляции процессов собственного синтеза и распада, играет важную роль в гидродинамике клеток и тканей, ионном обмене, транспорте веществ из кровеносных капилляров в клетку и из клетки в лимфатические капилляры.

Восполнение дефицита гиалуроновой кислоты путем ее инъекционного введения в кожу ускоряет процессы физиологической и репаративной регенерации.

Аскорбиновая кислота

в составе препарата необходима для синтеза коллагена, уменьшения проницаемости капилляров. Кроме того, она блокирует синтез меланина, тормозя действие тирозиназы. Аскорбиновая кислота влияет на образование гликозаминогликанов, стимулирует пролиферацию фибробластов и уменьшает продукцию металлопротеиназ. Витамин С является мощным антиоксидантом.

Рибофлавин

ускоряет процесс регенерации тканей. Витамин В2, регулируя окислительно-восстановительные процессы, участвует в белковом, жировом и углеводном обмене. В результате фосфорилирования из рибофлавина образуются коферменты — флавинмононуклеотид и флавинадениндинуклеотид, которые входят в состав ряда ферментов. При недостатке витамина В2 возникает дефицит аскорбиновой кислоты, а при недостатке аскорбиновой кислоты повышается потребность в рибофлавине.

После введения в дерму гиалуроновой кислоты, модифицированной витамином С и рибофлавином, в коже образуется депо биологически активных веществ, которое сохраняется длительное время. В течение этого периода идет постепенное высвобождение биологически активных компонентов, выполняющих функцию питания, защиты, восстановления и стимуляции. Физиологические концентрации веществ обеспечивают их максимальную биодоступность, что создает оптимальные условия для поддержания жизнедеятельности и быстрого восстановления клеток после повреждения.

Благодаря HYALREPAIR® technology происходит пролонгированная стимуляция клеточной активности — выработки собственного молодого коллагена, эластина и гликозаминогликанов, в том числе и гиалуроновой кислоты (то есть процесса самоомоложения). Таким образом, ГИАЛРИПАЙЕР®–06 Биорепарант позволяет запустить процессы омоложения, а также рекомендован пациенткам с воспалительными элементами, атрофическими рубцами, поствоспалительной гиперпигментацией и другими изменениями кожи, возникшими в результате течения угревой болезни.

Биорепарация: показания и противопоказания

Биорепарация – революционная методика борьбы с несовершенствами кожи, которая имеет много общего с биоревитализацией. Она предусматривает использование многокомпонентных препаратов с гиалуроновой кислотой, которые справляются с огромным количеством косметологических проблем. Среди них187:

• гиперпигментация;
• избыточная секреция сальных желез;
• снижение тургора мягких тканей;
• шрамы, рубцы, постакне;
• купероз;
• обезвоживание эпидермиса.

Для лечения акне инъекциями используют составы с коэнзимами, нуклеиновыми кислотами, витаминами, пептидами, аминокислотами. Благодаря расширенному составу, они помимо омолаживающего эффекта дополнительно187:

• улучшают микроциркуляцию, лимфодренаж;
• снимают отечность тканей;
• выравнивают тон кожи;
• сокращают подкожную жировую клетчатку;
• защищают клетки от свободных радикалов;
• повышают кожный иммунитет.

За счет пролонгированного действия биорепарантов эффект от процедуры сохраняется до 4-6 месяцев. Но есть ряд противопоказаний, которые ограничивают возможность проведения процедуры. Среди них187:

• эпилепсия;
• онкология;
• аутоиммунные заболевания;
• повышенная склонность к рубцеванию тканей;
• нарушение коагуляции;
• герпетическая инфекция.

Как и многие другие инъекционные методики, биорепарация также не проводится во время беременности и в период лактации.

ПРОЦЕДУРА БИОРЕПАРАЦИИ В ЗОНЕ «ЛИЦО — ШЕЯ — ДЕКОЛЬТЕ»

Показания:

• возрастное снижение упругости и эластичности кожи в сочетании со склонностью к появлению воспалительных элементов;
• угревая болезнь;
• изменение микро- и макрорельефа (расширенные поры, гиперкератоз);
• реактивность и чувствительность кожи;
• атрофические рубцы (стрии, постакне);
• ксероз кожи;
• себорея.

Цель:

профилактика и коррекция эстетических недостатков кожи: разглаживание поверхностных и глубоких морщин, осветление пигментных пятен, укрепление стенок сосудов, повышение тургора и тонуса кожи, ее увлажнение, уменьшение чувствительности кожи, ускорение регресса воспалительных элементов, уменьшение выраженности застойных пятен.

Препараты:

ГИАЛРИПАЙЕР® — 06 Биорепарант, флакон 5 мл (Lab. THOSCANE, Россия); Cleanser Mousse (Medic Control Peel, Lab. THOSCANE, Россия); местноанестезирующее средство; антисептическое средство (хлоргексидин); Post Procedure Cream (MESALTERA by Dr. Mikhaylova, Lab. THOSCANE, Россия).

Шприц

объемом 5,0 мл.

Иглы:

0,3 × 4,0 мм (30G); 0,3 × 13,0 мм (30G); 0,23 × 4,0 мм (32G).

Продолжительность процедуры:

40-60 мин.

Рекомендуемый курс:

3-5 процедур с интервалом 2 недели. Поддерживающие процедуры: 1 раз в месяц.

Перед процедурой врач проводит осмотр, пациентка заполняет информированное добровольное согласие на выполнение процедуры биорепарации и на фотографирование.

Подготовка к процедуре:

Демакияж и эксфолиация с помощью очищающего мусса с бромелином и папаином Cleanser Mousse.

Нанесение на кожу топического анестетика под окклюзионную пленку (время экспозиции 20-30 мин). Двукратная обработка кожи 0,05 % водным раствором хлоргексидина.

Совершенствование профилактики и лечения угревой болезни — одно из приоритетных направлений дерматовенерологии и косметологии в связи с хроническим рецидивирующим течением заболевания, значительным снижением качества жизни вне зависимости от площади и характера высыпаний. Часто процесс сопровождается развитием психологической и социальной дезадаптации, депрессивных состояний, тревоги и дисморфофобии [1, 2].

Психологические и социальные последствия этого заболевания иногда недооценивают как дерматологи, так и врачи других специальностей [3].

По данным ряда эпидемиологических исследований [4], в развитых странах акне страдают 50—95% подростков. Из их числа около 70% имеют акне легкой и средней степеней тяжести. Акне является воспалительным заболеванием кожи, связанным с изменениями в пилосебационных структурах. Социальная значимость угревой болезни характеризуется не только ее распространенностью во всем мире, но и зачастую с формированием вторичных повреждений кожи — постакне, при которых формируются очаги рубцевания.

В последние десятилетия были получены многочисленные данные от различных исследователей о роли Propionibacterium acnes

в патогенезе акне. Достоверно установлены и изучены следующие эффекты: стимуляция пролиферативной активности клеток устья сально-волосяного фолликула за счет повышения содержания аномальных кератинов; нарушение дифференцировки клеток эпидермиса, повышение их адгезии; стимуляция процессов выработки кожного сала с воздействием на себоциты в ретенционной стадии. Были также изучены иммунные механизмы формирования акне. В частности, под действием
P
.
acnes
происходит активация toll-подобных рецепторов TLR-2 и TLR-4, антимикробных пептидов, матриксных металлопротеиназ, активация синтеза иммунокомпетентными клетками кожи и клетками эпидермиса провоспалительных цитокинов интерлейкина (ИЛ)-1α, ИЛ-1β, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-12, фактора некроза опухоли-α. В результате, помимо формирования локального воспалительного процесса, происходят его персистенция и разрушение матрикса дермы [5, 6]. Ключевую роль в поддержании воспалительной реакции играют провоспалительные цитокины ИЛ-8 и ФНО-α [7].

Основными этапами развития акне являются фолликулярная гиперпролиферация и закупорка, усиленное образование кожного сала, активность P

.
acnes
и воспаление [8].

Согласно современной классификации акне, выделяют следующие основные формы заболевания:

— комедональная — представлена преимущественно невоспалительными элементами (закрытыми комедонами) на ограниченных участках (главным образом, в центральной части лица);

— папуло-пустулезная форма — представлена как открытыми, так и закрытыми комедонами на ограниченных участках, преимущественно в центральной части лица, в области щек; помимо комедонов имеется небольшое количество пустул;

— узловая форма — представлена преимущественно воспалительными элементами (пустулами) в количестве до 25 штук, на фоне которых может быть небольшое количество комедонов;

— конглобатные угри — тяжелая форма заболевания, при которой пустулы сливаются в узлы, воспаляются прилегающие участки кожи; при такой форме высок риск развития рубцов [9].

Первым клиническим признаком начала заболевания является формирование комедональной сыпи [10].

Основными проявлениями акне являются невоспалительные (открытые или закрытые комедоны) и воспалительные поражения (папулы, пустулы или узлы) [11]. В настоящее время при лечении угревой болезни учитывают ряд клинических факторов, в частности степень тяжести заболевания, морфологический характер элементов сыпи, их количество и распространенность, результаты предшествующего лечения, а также данные о побочном действии препаратов, примененных ранее [1].

По мнению многих исследователей [12], резистентность акне к антибиотикотерапии является одной из потенциальных и значимых причин неудач в лечении. Это осложняется еще и тем, что в современных как европейских, так и российских клинических рекомендациях нет указаний на возможность проведения монотерапии акне антибиотиками. В конце XX века стали поступать данные о повышении числа штаммов P

.
acnes
, резистентных ко многим антибактериальным препаратам широкого спектра действия. Наиболее часто резистентность определялась у пациентов со средней тяжести и тяжелым течением угревой болезни. Развитие и распространение антибиотикорезистентности исследователи связывают с ятрогенными причинами, в частности с неверной схемой применения препаратов, отступлением от рекомендованной схемы применения препаратов в сторону снижения дозы антибиотика, частые курсы лечения этими препаратами, длительные курсы антибиотикотерапии и свободная доступность препаратов для пациентов вследствие безрецептурной продажи в ряде стран [1].

В аспекте увеличения клинической эффективности терапии, снижения риска резистентности к антибактериальной терапии P

.
acnes
, а также увеличения комплаентности терапии наиболее результативным является использование комбинированных препаратов [13]. Наиболее значимым считают использование комбинированных препаратов с комплементарным механизмом действия. Комбинации препаратов или действующих веществ в препарате оказывают действие на большее число звеньев патогенеза акне, в частности на фолликулярный гиперкератоз, колонизацию
P
.
acnes
, воспалительную реакцию кожи [14].

Тяжелые формы течения акне требуют назначения системных антибиотиков. Ранее применяли ряд методов с до конца не доказанной эффективностью. К таким методам относятся аутогемотерапия, антистафилококковый гамма-глобулин, витамин A, эстрогены [9]. Помимо витамина A эффективным является применение полиненасыщенных жирных кислот, например омега-3 [9].

Эффективны также комбинированные эстроген-гестагенные препараты. Гормональные методы терапии актуальны не только для пациентов с лабораторно подтвержденной гиперандрогенией, но и в случае тяжелого, резистентного к проводимой терапии течения акне, а также с частыми эпизодами обострения [15].

Эстроген в комбинированных эстроген-гестагенных препаратах обычно представлен этинилэстрадиолом, реже — местранолом, а прогестин — чаще хлормадиноном, дроспиреноном и производными 19-нортестостерона. Эти компоненты взаимодействуют с рецепторами тестостерона. Производные тестостерона имеют андрогеноподобное действие – способствуют развитию акне, вызывают раздражительность, усталость [15].

Эстрогены в больших дозах обладают себосупрессивным действием, однако их изолированный прием и высокая дозировка сопряжены с повышенным риском нежелательных эффектов. Комбинированные оральные контрацептивы (КОК), представленные на фармацевтическом рынке, как правило, содержат низкие дозы эстрогенов. Такие КОК не обладают себосупрессивным действием, но компенсируют гиперандрогению другими путями:

— подавляют выработку гонадотропных гормонов гипофиза, ингибируют овуляцию, тем самым снижая выработку андрогенов яичниками;

— блокируют рецепторы андрогенов;

— стимулируют выработку в печени глобулина, связывающего половые гормоны, снижают выработку тестостерона;

— прогестины, входящие в состав препарата подавляют активность 5α-редуктазы, тем самым угнетая образование активных андрогенов [16].

Эффективность оральных контрацептивов в лечении акне подтверждена многочисленными исследованиями [17]. Кроме того, эти эффекты могут быть «замаскированы» приемом этих препаратов по другим показаниям, одновременно препятствуя развитию акне. Однако важно отметить, что в ранее проведенных исследованиях показано, что препараты, содержащие только прогестин, этоногестрел, левоноргестрел могут ухудшить симптоматику акне [18].

В качестве антиандрогена и потенциального ингибитора себогенеза возможно применение спиронолактона, являющегося возможной альтернативой перорального изотретиноина и КОК, позволяющего снизить риск побочных эффектов при приеме препаратов этих групп [18]. В ряде исследований [19] показана эффективность перорального приема спиронолактона в лечении угревой болезни у женщин среднего возраста.

К настоящему времени есть информация о 10 рандомизированных контролируемых исследованиях, посвященных эффективности спиронолактона при обострении акне и опубликованы три статьи о побочных эффектах спиронолактона при лечении акне у женщин [20, 21]. Однако отсутствуют обобщенные данные об отдаленных результатах лечения.

Все 10 исследований были одноцентровыми и проводились в Канаде, Бангладеш, Таиланде, Израиле и Китае (по одному исследованию), в Великобритании (2), в Индии (3). Степень тяжести угревой болезни варьировала от легкой до тяжелой; в четырех исследованиях не была указана [20]. В 7 исследованиях элементы акне локализовались только на лице [22].

Источники финансирования шести исследований неизвестны, одна работа была финансирована производителем спиронолактона, два — другими организациями [22], не относящимися к производителю, и одно исследование не получало никакой поддержки от фармацевтических компаний [20]. Информация об отсутствии конфликта интересов была предоставлена в 2 исследованиях [20, 22].

В 7 исследованиях, в которых оценивали изменения уровня калия в крови (из-за риска развития гиперкалиемии), не было зарегистрировано ни одного случая повышения уровня у женщин [20, 22]. Аналогичные данные были получены M. Plovanovich и соавт. [21], проводившего ретроспективный анализ сывороточного уровня калия у 974 женщин в возрасте 18—45 лет, принимавших 50—200 мг/сут спиронолактона для лечения акне. Исследование проводилось в двух исследовательских центрах в США в период с декабря 2000 г. по март 2014 г.

Опираясь на эти данные, исследователи пришли к выводу, что регулярный контроль уровня калия в сыворотке крови у женщин, принимающих по поводу акне спиронолактон, не требуется [21]. В исследовании M. Saint-Jean и соавт. [23] эффективность спиронолактона (75—150 мг/сут) в терапии акне отмечена у 14 женщин.

При сопоставлении эффективности антиандрогенов флутамида, финастерида, циметидина, а также кетоконазола, различных КОК не было выявлено существенных различий в сравнении с эффектами спиронолактона. Исключения составили КОК с неустановленной противоугревой эффективностью [24, 25].

Не установлена эффективность монотерапии спиронолактоном при невоспалительных акне. Мнения экспертов, комментарии, а также клинические рекомендации по лечению акне, включающие спиронолактон (например, в США), не содержат информацию об этом [19, 26, 27].

Побочные эффекты спиронолактона носили дозозависимый характер и отмечались при превышении ежесуточной дозы 200 мг. Наиболее распространенным побочным эффектом было нарушение менструального цикла. Многие специалисты [19, 26] рекомендуют одновременный прием КОК, что может значительно снизить частоту и выраженность побочных эффектов. Однако есть эксперты [19, 26, 28], которые, как это ни парадоксально, рекомендуют повышение доза препарата при его неэффективности. Важно отметить, что некоторые современные клинические рекомендации включают спиронолактон [27, 29, 30].

Несмотря на эти данные, отсутствуют доказательства преимуществ перорального приема спиронолактона для лечения акне у женщин, нет достоверных данных о побочных эффектах и отдаленных результатах. Тем не менее показано статистически значимое уменьшение воспалительных явлений при акне при приеме препарата в дозе 200 мг/сут [21].

Есть данные о назначении системных глюкокортикоидов при выраженном воспалительном процессе при акне. При этом обязательно следует учитывать побочные эффекты преднизолона, в частности остеопороз, повышение уровня глюкозы крови. Применение таких препаратов более 6 мес не рекомендуют в связи с подавлением функции надпочечников [15].

Низкие дозы преднизолона (2,5—5 мг) или дексаметазона (0,25—0,75 мг) 1 раз в день (на ночь) препятствуют продукции андрогенов под влиянием адренокортикотропного гормона (АКТГ). Эта вечерняя доза подавляет утренний пик АКТГ и тем самым способствует снижению уровня андрогенов [31].

Пероральный прием гормональных препаратов в больших дозах может быть эффективен у пациентов с выраженным воспалением при акне, независимо от наличия гормональных нарушений, тогда как низкие дозы глюкокортикоидов подавляют функцию надпочечников при наличии их гиперфункции. Об избыточной функции надпочечников могут говорить повышения уровней дигидроэпиандростерона, 17-гидроксипрогестерона и андростендиона [28].

В европейских руководствах рекомендована гормональная терапия как альтернатива изотретиноину при тяжелых пустулезных, а также средней тяжести узловато-кистозных акне. При узловых и конглобатных акне комбинированный прием антибиотиков и гормональных препаратов является методом выбора. Абсолютным противопоказанием для системной гормональной терапии является комедональная форма акне [1].

Сочетание перорального приема изотретиноина и кортикостероидов является схемой выбора при фульминантной форме акне, но нередки рецидивы, особенно при малой дозе кортикостероидов [32]. К настоящему времени опубликовано лишь одно исследование с описанием хорошего ответа на комбинированую терапию изотретиноином и преднизолоном при фульминантной форме акне [33].

Основные эффекты от системного назначения гормональных препаратов заключаются в подавлении выработки андрогенов в яичниках, надпочечниках и гипофизе (тропные гормоны), а также в ингибировании рецепторов андрогенов в пилосебационных структурах [34].

В терапии акне преимущественно используют следующие группы гормональных препаратов:

— блокаторы рецепторов андрогенов;

— КОК, подавляющие выработку андрогенов яичниками;

— глюкокортикоиды, угнетающие продукцию андрогенов надпочечниками;

— ингибиторы 5α-редуктазы [35].

Терапию гормональными препаратами чаще используют в составе комплексной терапии, а не в качестве монотерапии. Наиболее часто эти препараты сочетают с антибиотиками, бензоилпероксидом, азелаиновой кислотой, реже с ретиноидами. Обычно для достижения выраженного клинического улучшения необходим прием гормональных препаратов не менее 3 мес [36].

Перед назначением КОК в терапии акне необходимо учитывать риск побочных эффектов, в частности сосудистых тромбозов. При приеме таких препаратов риск тромбозов повышается в 3 раза. Однако эти риски значительно ниже при приеме средств нового поколения, содержащих низкие дозы эстрогенов, а также у некурящих женщин до 35-летнего возраста. В течение 1-го года применения КОК риск венозных тромбоэмболий наивысший [37].

Есть некоторые данные об использовании флутамида в терапии акне. Этот препарат используют в основном для терапии рака предстательной железы, а также в терапии гирсутизма, андрогенной алопеции. Препарат препятствует связыванию дигидротестостерона с его рецепторами, а также усиливает распад активной формы тестостерона на неактивные метаболиты. Дозы препарата составляют от 62,5 до 500 мг [25].

Также имеются немногочисленные данные об использовании гонадотропин-рилизинг фактора. Такие препараты выпускают в форме назальных спреев, подкожных и внутримышечных инъекций. Однозначных результатов исследований эффективности этих препаратов при акне к настоящему времени нет, так как имеется ряд ограничений по применению этих средств (например, кровотечения, остеопороз и приливы крови) [39].

Поскольку инсулинорезистентность, возможно, участвует в патогенезе акне, препараты, повышающие чувствительность к инсулину, могут быть использованы в терапии. Так, метформин может применяться при акне в сочетании с синдромом поликистозных яичников, HAIR-AN-синдромом, ожирением или при лабораторном подтверждении гиперинсулинемии. При этом препарат не вызывает гипогликемию. Терапию начинают с дозы 500 мг/сут, которую в дальнейшем можно повышать до 2000 мг/сут. При отсутствии положительной динамики в течение 6 мес с момента назначения препарата его целесообразно отменить. Побочные эффекты метформина носят дозозависимый характер. Наиболее часто встречаются тошнота и рвота, которых можно избежать приемом препарата после еды и снизив начальную дозу до 250 мг/сут [40].

При тяжелых, а также резистентных к лечению акне, показано назначение системных ретиноидов. Однако пероральный прием изотретиноина, который является весьма эффективным препаратом для лечения акне, как правило, вызывает сухость кожи, хейлит, а также фотосенсибилизацию [38]. Системные ретиноиды, по мнению многих авторов [44], являются наиболее эффективной группой препаратов для лечения акне. Основными показаниями к их применению являются узловато-кистозные акне, часто рецидивирующие воспалительные акне, неэффективность антибиотикотерапии, склонность к образованию гипертрофических рубцов на месте разрешившихся элементов акне. Изотретиноин воздействует на патологический фолликулярный гиперкератоз, снижает продукцию кожного сала, обладает противовоспалительными и антихемотаксическими свойствами. Изотретиноин влияет на хемотаксис фагоцитов и, таким образом, обладает непрямыми антибактериальными свойствами в отношении P

.
acnes
.

Снижение продукции кожного сала отмечают приблизительно через 2 нед терапии. Колонизация микроорганизмов и концентрации медиаторов воспаления в очагах снижаются. Это происходит благодаря взаимодействию изотретиноина с ядерными рецепторами, за счет чего уменьшается дифференцировка себоцитов и, как результат, синтез кожного сала [45].

Системные антибиотики назначают при наличии выраженной симптоматики с преобладанием воспалительного компонента. Есть ряд ограничений к антибиотикотерапии, кроме того, она ассоциирована со значительным количеством побочных эффектов. Например, амоксициллин воздействует на органы желудочно-кишечного тракта, обусловливая, например, тошноту и рвоту [41]. Хорошей клинической эффективностью при акне обладают антибиотики группы макролидов, например эритромицин [42]. При фульминантной форме акне пероральный прием антибиотиков в качестве монотерапии обладает низкой эффективностью [32].

Частое и необоснованное назначение антибиотиков при угрях может провоцировать развитие антибиотикорезистентности. Препараты оказывают лишь антибактериальный эффект и не влияют на синтез кожного сала [43].

В качестве средств терапии и профилактики угревой болезни возможно использование ферментных препаратов с противовоспалительным и иммуномодулирующим действием. В состав таких средств могут входить панкреатин, папаин, рутозид, бромелаин, трипсин, липаза, амилаза, химотрипсин.

Э.М. Должикова и соавт. [46] оценили эффективность и патогенетически обосновали применение системной энзимотерапии при различных дерматозах, в том числе при акне. В основе терапевтической действенности этих препаратов при акне лежат противовоспалительный и иммуномодулирующий эффекты, а также способность повышать концентрации антибактериальных препаратов в очаге поражения. На фоне системной энзимотерапии отмечают положительный клинический эффект в виде уменьшения эритемы и зуда, снижения количества элементов сыпи, усиления процессов репарации и эпителизации. Кроме того, уменьшается риск развития конглобатных угрей и гипертрофических рубцов после заживления, достоверно увеличиваются сроки ремиссии.

Клиническая эффективность системной энзимотерапии отмечена и при таких заболеваниях, как атопический дерматит, экзема, склеродермия, псориаз, поздняя кожная порфирия, алопеция.

Убедительные данные были получены С. Вилсон и соавт. [47] при использовании в качестве основного метода терапии папуло-пустулезной формы акне местного инъекционного введения кислого пептидогликана растительного происхождения. При этом достигался значительный клинический эффект. Иммунологический эффект проявлялся повышением уровня различных субклассов лейкоцитов, их активацией, повышением их фагоцитарной активности. Кроме того, при такой форме введения препарата не отмечалось значимого повышения концентрации провоспалительных цитокинов.

Таким образом, акне является серьезной медико-социальной проблемой, при этом арсенал средств системной терапии ограничен. Лишь небольшое количество средств терапии обладает высокой клинической эффективностью у большинства пациентов. Это обстоятельство требует поиска новых средств терапии и более глубокого изучения эффективности имеющихся.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов

.

1e-mail

I ЭТАП. ДИФФУЗНАЯ ОБРАБОТКА ЗОНЫ «ЛИЦО — ШЕЯ — ДЕКОЛЬТЕ»

Техника:

«папулы».

Иглы

калибра 30G.

Техника используется с целью равномерного распределения и депонирования препарата в дерме. Игла вводится под минимальным углом к поверхности кожи на глубину среза, который направлен вверх. Инъекции выполняют по линиям Лангера от центра к периферии снизу вверх.

Диаметр папул: на лице и шее — 2 мм, в области декольте — 3 мм. Расстояние между вколами: на лице — 1,0 см, на шее — 1,5 см, в области декольте — 2,0 см (рис. 2).

II ЭТАП. ОБРАБОТКА ПРОБЛЕМНЫХ ЗОН

1‑Й ПОДЭТАП:

обработка кожи в периорбитальной области
(рис. 3)
.

Техника: «папулы».

Иглы

калибром 32G.

Инъекции осуществляются в кожу верхнего и нижнего неподвижного века, не доходя 5 мм до ресничного края. При выполнении инъекций следует избегать анатомически опасных зон (медиальная часть нижнего века — проекция выхода угловой артерии, часть верхнего неподвижного века медиальнее средне-зрачковой линии). Диаметр папул — не более 1 мм. Расстояние между вколами — 0,3 см. Инъекции выполняют в шахматном порядке в направлении от центра к периферии (рис. 3)

.

2‑Й ПОДЭТАП:

обработка морщин и складок (рис. 4).

Техника:

линейная.

Иглы:

0,3 × 13,0 мм (30G).

Линейная техника выполняется с целью механического повреждения морщин и заломов кожи и создания депо препарата в этих зонах. ГИАЛРИПАЙЕР® 06 вводится непосредственно под морщину в дерму на выходе иглы. Данной техникой обрабатывают такие морщины, как носогубные, губоподбородочные, межбровные, периаурикулярные. Игла вводится срезом вверх под минимальным углом к коже на всю длину с ретроградной подачей препарата. Игла может контурировать, но при правильном выполнении инъекции не должна просвечивать через кожу. Расстояние между вколами — длина введения иглы. Направление инъекций — вдоль морщин и складок. Объем препарата на один вкол — 0,1 мл (рис. 4)

.

3‑Й ПОДЭТАП:

обработка участков с бесполостными воспалительными элементами
(рис. 5)
.

Техника:

«бугорки».

Иглы:

0,3 × 4,0 мм (30G).

Игла вводится под углом 45° к поверхности кожи на всю длину. Срез иглы направлен вниз. Инъекции осуществляются на расстоянии 0,5 см от воспалительного элемента с целью ускорения его разрешения. Количество препарата на один вкол — 0,1 мл (рис. 5)

.

4‑Й ПОДЭТАП:

обработка участков с застойными пятнами, расширенными порами и овала лица
(рис. 6)
.

Техника:

«срединный наппаж».

Иглы:

0,3 × 4,0 мм (30G).

Используется для стимуляции регенерации, главным образом, за счет микротравматизации и рефлекторного усиления кровообращения в коже.

Инъекции выполняют в быстром темпе с постоянной подачей препарата под углом 30° к поверхности кожи на глубину среза иглы. Срез иглы направлен вверх. Расстояние между инъекциями — 0,3 см. Расстояние между линиями инъекций — 0,5 см. Линии располагаются в виде сетки (рис. 6)

.

Гидрорезерв

Методика гидрорезерв (биоармирование) основана на введении под кожу специальных скинбустеров, основная задача которых сводится к восстановлению водного баланса клеток, регенерации структуры кожного покрова, обеспечению антиоксидантного статуса.

В основу скинбустеров входит гиалуроновая кислота, которая способствует нормализации тканевого дыхания, увлажнению глубоких слоев кожи, усилению метаболических процессов. Активные компоненты, присутствующие в составе препаратов, оказывают комплексное воздействие188:

• восстанавливают поврежденные клетки;
• способствуют ускорению реабилитации после эстетических процедур;
• оптимизируют работу и смягчают последствия действия ботулотоксина.

Препараты могут применяться для кожи любого типа. Скинбустер не просто заполняет подкожные пустоты, но и лечит кожу изнутри. Он стимулирует долговременное производство гиалуроновой кислоты, что в свою очередь благотворно отражается на состоянии проблемной кожи.188

Но для гидрорезерва, как и для других инъекционных процедур, есть ряд ограничений. Процедуру нельзя проводить при наличии следующих состояний:

• ОРВИ;
• обострение хронических болезней;
• нарушение свертываемости крови;
• беременность, лактация;
• аутоиммунные заболевания;
• открытые раны, инфекции в зоне инъекций;

Скинбустеры, которые применяются для создания гидрорезерва, обладают высокой биологической совместимостью. Они производятся биотехнологическим путем, что минимизирует риск появления аллергических реакций на белковые компоненты.

Зачастую препараты для гидрорезерва не требуют предварительного тестирования, ведь они воспринимаются организмом, как родственное вещество. Благодаря высокой биологической совместимости активные вещества не вызывают иммунных и аллергических реакций.

ПОСТПРОЦЕДУРНЫЙ УХОД

Обработка кожи 0,05 % водным раствором хлоргексидина. Нанесение Post Procedure Cream , предназначенного для ухода за поврежденной кожей. Крем обладает выраженным противовоспалительным действием, уменьшает отечность, снижает ощущение жжения и увлажняет кожу, рассасывает застойные пятна.

Для ежедневного ухода пациентке рекомендован увлажняющий крем для жирной и нормальной кожи Anti Acne Hydrating cream

(MESALTERA by Dr. Mikhaylova, Lab. THOSCANE, Россия). Благодаря комплексу Ac.Net крем нормализует выработку кожного сала, уменьшает выраженность гиперкератоза и количество воспалительных элементов. Комплекс AcquaCell мгновенно увлажняет кожу, а масло ши восстанавливает липидный барьер. Наносить на очищенную сухую кожу лица дважды в день — утром и вечером.

РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОЦЕДУРЫ

В результате проведения одной процедуры биорепарации с использованием препарата ГИАЛРИПАЙЕР®–06 Биорепарант во флаконе были достигнуты следующие эффекты:

• улучшение цвета кожи;
• уменьшение выраженности застойных пятен;
• повышение тургора кожи;
• регресс воспалительных элементов.

С целью лифтинга кожи, коррекции морщин, осветления пигментных пятен, укрепления сосудистой стенки, пациенту было рекомендовано пройти курс из 5 процедур биорепарации с интервалом 2 недели. После достижения желаемого результата пациенту будут назначены поддерживающие процедуры биорепарации (1 раз в месяц). Результаты можно оценить при сравнении фотографий пациентки до и после процедуры (рис. 7)

.

ЛИТЕРАТУРА:

1

James J. Leyden. New Understandings of Acne Pathogenesis, Journal of Cutaneous Medicine, Volume 1, Supplement 2, 1996.