Факторы, обуславливающие заболевание
Данное заболевание носит хронический характер и может передаваться на генетическом уровне. Однако среди причин его появления или обострения медики называют несколько факторов:
- ослабление иммунной системы и активизация инфекций;
- воздействие сторонних химических веществ (лекарства, бытовые и промышленные препараты);
- собственный синтез организмом опасных компонентов, обусловленный стрессовыми ситуациями;
- существующие заболевания (аллергия, нарушения работы ЖКТ, повреждение слизистой оболочки, сахарный диабет).
Точное установление наиболее вероятных причин заболевания впоследствии и определяет наиболее эффективный способ лечения красного лишая.
Поражение гениталий при КПЛ
Терапия поражения гениталий при КПЛ принципиально схожа с тактикой лечения при поражении слизистой оболочки полости рта. Главная цель терапии — предотвратить или минимизировать образование рубцовых изменений, синехий, стеноза влагалища у женщин и фимоза у мужчин. В качестве первой линии терапии применяются тГКС, при этом для облегчения зуда используются стандартные противозудные препараты. Вначале используется интенсивный режим, как правило, клобетазол 2 раза в день в течение 1-2 месяцев для ограничения воспалительного процесса с последующим переходом на поддерживающий режим — применение препарата 2-3 раза в неделю. Указанная выше тактика лечения уместна в лечении склероатрофического лихена, эффективность подтверждена в ряде описаний клинических случаев. Для облегчения трения и болезненности возможно применение интравагинальных аппликаций эмолентов. При поражении анальной области могут использоваться топические ГКС в форме пены, суппозиториев. При рефрактерном к терапии течении заболевания, а также тяжелом поражении гениталий могут применяться системные пероральные ГКС курсом с постепенно снижающейся дозировкой и переходом на поддерживающую топическую терапию. Топические ретиноиды обладают выраженным раздражающим действием и обычно плохо переносятся при эрозивной форме заболевания. Существует ряд ретроспективных исследований и описаний клинических случаев с успешным применением топических ингибиторов кальциневрина. Несмотря на чувство жжения при нанесении на эрозивные очаги, топические ингибиторы кальциневрина переносятся лучше, чем топические ретиноиды и широко применяются при лечении КПЛ с поражением гениталий.
Фолликулярная форма КПЛ
Целью терапии фолликулярной формы КПЛ (lichen planopilaris) и его вариантов является максимально ранняя остановка воспалительного процесса для минимизации гибели эпителиальных стволовых клеток волосяного фолликула путем индуцированного воспалением апоптоза, а также контроль сопутствующих симптомов заболевания до спонтанного возникновения клинической ремиссии. В качестве первой линии терапии в клинической практике применяют сильные и очень сильные топические ГКС. Внутриочаговое введение ГКС практикуется многими специалистами, несмотря на отсутствие достаточных данных в пользу данной методики, а также риск развития атрофии кожи скальпа при продолжительном применении препаратов. Многие врачи предпочитают двукратное ежедневное применение сильных и очень сильных топических ГКС в течение 6-8 недель, с постепенным переходом на применение 3 раза в неделю или по требованию. При агрессивном, стремительно прогрессирующем течении заболевания часто назначаются системные ГКС (30-80 мг/сутки в пересчете на преднизолон), в некоторых случаях — системный циклоспорин (3-10 мг/кг/сутки), хотя данных об эффективности препаратов этих групп недостаточно. При наличии выраженных воспалительных изменений в дополнение к топической терапии может назначаться курс преднизолона с постепенным снижением дозы (начиная с 40 мг/сутки), возможно одновременное назначение гидроксихлорохина. Считается, что последний способствует уменьшению иммунного ответ на аутоантигены, а также модулирует Т-клеточноопосредованную экспресиию генов. Его иммуномодулирующие эффекты, а также хороший профиль безопасности могут быть полезны в терапии фолликулярной формы КПЛ, благодаря чему гидроксихлорохин представляется предпочтительным вариантом терапии lichen planopilaris. В случае непереносимости гидроксихлорохина или при наличии противопоказаний к его применению, могут использоваться антибиотики тетрациклинового ряда, которые являются препаратами второй линии терапии. Также, к препаратам второй линии относят мофетила микофенолят, циклоспорин.
Поражение ногтей
Несмотря на значительные функциональные и косметические нарушения, ассоциированные с поражением ногтей при КПЛ, данных, основанных на доказательной базе, на сегодняшний день недостаточно. Целью терапии является предупреждение или минимизация перманентных рубцовых изменений(как и при фолликулярной форме КПЛ), также важно остановить воспалительный процесс на максимально ранней стадии для достижения оптимальных результатов. В качестве первой линии терапии применяются топические и системные ГКС, а также их внутриочаговое введение, системное применение препаратов показано при поражении нескольких ногтевых пластин. По данным литературы, эффективным представляется применение алитретиноина. Для многих дерматологов, в том числе и для авторов статьи, применение системных ГКС(в виде пульс-терапии или короткого курса с постепенным снижением дозы) является более предпочтительным по сравнению с внутриочаговым введением ГКС, благодаря удобству и эффективности этой методики. Также, имеются данные о повышении эффективности топической терапии сильными и очень сильными топическими ГКС при нанесении их под окклюзию.
Проверенные методы лечения красного лишая
Терапевтические методы являются основным способом лечения и зависят от стадии заболевания. При этом реализуется комплексный подход, направленный на блокирование и самих причин, и неприятных последствий лишая:
- нарушенная работа иммунной системы, являющаяся причиной проявления лишая, нивелируется с помощью иммунодепрессантов;
- основными средствами лечения красного плоского лишая являются гормональные препараты, которые уменьшают поступление к очагам иммунного воспаления компонентов, обуславливающих развитие язв;
- неотъемлемым этапом восстановительных процедур будет назначение антиаллергенных препаратов и витамина А, способствующего эффективному заживлению эрозированных слоев кожного или слизистого покрова;
- при тяжелых формах заболевания при лечении красного лишая назначаются антибиотики и синтетические интерфероны и интерфероногены.
Помимо приема лекарственных препаратов, используют их аналоги в виде мазей, а также физиотерапевтические процедуры (УФ- и лазерное облучение, магнитотерапию). В рамках комплексного подхода эффективны народные средства на основе природных веществ.
Определить оптимальное и результативное лечение смогут специалисты нашего центра. Они имеют соответствующее оборудование и достаточный опыт для детальной диагностики факторов, вызывающих красный плоский лишай.
Симптомы красного плоского лишая у взрослых
Признаки и симптомы лишая длятся недели или месяцы, а периодические рецидивы могут происходить годами, вспыхивая и затухая. Внешний вид поражений зависит от их расположения.
При кожном КПЛ поражения могут присутствовать в любом месте кожи, обычно на запястьях, ногах, ладонях и подошвах или туловище, и имеют диаметр от 2 до 4 мм с угловатыми краями, фиолетового цвета и отчетливого блеска при поперечном освещении. Эти поражения имеют тенденцию к симметричному распределению, а также могут сливаться в грубые чешуйчатые пятна. В редких случаях могут образовываться волдыри. Зуд от умеренного до сильного является достаточно частым, обычным явлением и плохо поддается лечению.
Существует несколько вариантов кожного КПЛ, которые могут проявляться по-разному. Поражения могут стать большими, чешуйчатыми и бородавчатыми (гипертрофический лишай), особенно на голенях. Новые пятна могут появиться на месте незначительного повреждения кожи, например, поверхностной царапины (феномен Кебнера). Иногда дегенерация (атрофия) кожи может происходить при сохранении поражений (атрофический лишай), а у некоторых пациентов наблюдается отсутствие потоотделения из-за дегенерации потовых желез (ангидроз).
Кожные заболевания
Какие болезни лечат дерматологи: гайд КП по кожным недугам
В местах, где зажили раны, может возникнуть необычное потемнение (гиперпигментация) или осветление (гипопигментация) кожи.
От 50 до 70% пациентов проявляют симптомы, связанные со слизистыми оболочками, влажной розовой кожей, покрывающей внутреннюю часть рта, влагалища и пищевода. КПЛ на слизистых оболочках может проявляться в виде красных болезненных язв или поражений, имеющих сетчатый вид, белый узор. Симптомы со стороны полости рта часто возникают до того, как развиваются поражения кожи. Сначала могут появиться оральные симптомы, состоящие из сухости и металлического привкуса или жжения во рту, которые могут быть единственным признаком заболевания.
Выпадение волос, хотя и не является обычным явлением, может быть одним из последствий КПЛ, который называется планопилярисом. Если происходит выпадение волос, оно может затрагивать небольшие пятнистые участки кожи головы (атрофическая симметричная алопеция) или вызывать залысины (лобная фиброзная алопеция). Если лишай не лечить, выпадение волос становится необратимым навсегда из-за рубцов.
Поражение на ногтях присутствует у 10 — 25% пациентов с КПЛ и имеет тенденцию проявляться в виде шероховатостей, вертикальных гребней или трещин и истончения ногтя. В конечном итоге это может привести к рубцеванию ногтя.
Проблемы с глотанием или боль при глотании могут указывать на лишай пищевода. Важно лечить заболевание пищевода, поскольку со временем это может привести к сужению пищевода, так называемой стриктуре пищевода.
Некоторые случаи кожной формы проходят со временем, в то время как оральная, генитальная, ногтевая и пищеводная форма более стойкие и могут со временем усиливаться. Пациенты с КПЛ имеют повышенный риск плоскоклеточного рака, особенно слизистой оболочки полости рта, и их необходимо периодически контролировать.
Экспериментальные и перспективные терапевтические стратегии
Ключевые положения
- Для лечения кожной, фолликулярной формы КПЛ, а также поражения слизистых оболочек применялись различные препараты, такие как сульфосалазин, мофетил микофенолят, азатиоприн, гризеофульвин, адалимумаб.
- Большинство из перечисленных методов не были внедрены в клиническую практику из-за неудовлетворительного соотношения риск-польза.
- Предпосылкой к успеху будущих терапевтических опций является определение молекулярных механизмов патофизиологии заболевания.
Поражение кожи при КПЛ
Существует изобилие экспериментальных агентов, не вошедших в рутинную клиническую практику из-за неудовлетворительного соотношения риск-польза, либо неоправданно высокой стоимости. Примером такого препарата служит сульфосалазин, не вошедший в широкую клиническую практику, несмотря на наличие убедительной доказательной базы и отсутствия серьезных побочных эффектов. В ранних клинических исследованиях гризеофульвин показался перспективным препаратом для лечения КПЛ, однако, в дальнейшем изучался лишь в спорадических исследованиях, при этом была показана его более низкая эффективность в сравнении с гидроксихлорохином. Считается, что противогрибковые препараты, такие как итраконазол и тербинафин, способны взаимодействовать с воспалительными цитокинами. Они также были изучены, при этом была показана их некоторая эффективность, однако, более серьезных исследований не проводилось. Системные иммуносупрессивные препараты, такие как азатиоприн и метотрексат, применялись при тяжелых генерализованных формах КПЛ, однако, ввиду достаточно высокой токсичности, показания к их применению ограничены. Была показана сравнимая эффективность топического кальципотриола и сильных топических ГКС в рандомизированном клиническом исследовании, однако, другие данные по применению препарата противоречивы. Считается, что талидомид может быть эффективным в терапии КПЛ благодаря его иммуномодулирующему действию на множественные цитокины и иммунные пути, включая действие интерферона-гамма, однако, исследований по применению препарата не проводилось. Существуют данные об эффективности адалимумаба при локализации очагов КПЛ на коже. Тем не менее, блокирование фактора некроза опухоли альфа не всегда приводит к выздоровлению, роль данного цитокина в развитии лихеноидного воспаления окончательно не определена. Фосфодиэстераза 4 является ключевым ферментом образования циклического АМФ во многих клетках иммунной системы. Была доказана эффективность апремиласта, перорального ингибитора фосфодиэстеразы 4, в терапии КПЛ с поражением кожи.
Поражение слизистой оболочки полости рта и гениталий при КПЛ
Так как в основе появления поражения кожи и слизистых оболочек лежат единые молекулярные механизмы, существует значительное пересечение терапевтических методик, применяемых при поражениях различной локализации. Изучалось действие и эффективность при поражении слизистых оболочек и гениталий таких препараты, как сульфосалазин, азатиоприн, мофетила микофенолят, гидроксихлорохин, ингибиторы ФНО-альфа и другие биологические препараты, топический талидомид. Помимо этого, в ряде клинических случаев была показана эффективность фармакогностических, агентов, таких как портулак и куркуминоиды. Однако, более масштабных исследований данных препаратов не проводилось, широкого применения в клинической практике они не нашли. Список экспериментальных препаратов, применявшихся для лечения поражения слизистой оболочки полости рта при КПЛ был бы неполным без указания таких методик как ПУВА, экстракорпоральная фотохимиотерапия, внутриочаговое введение бациллы Кальметта-Жерера, которые, несмотря на свою устарелость, применяются только в рефрактерных случаях, позволяют лучше понять молекулярные механизмы, лежащие в основе патогенеза заболевания. Существуют данные об эффективности фотодинамической терапии в лечении поражения гениталий при КПЛ, однако, данная методика не получила широкого применения в клинической практике и рассматривается в качестве экспериментальной
Фолликулярная форма КПЛ
Несмотря на то, что данные о молекулярных механизмах патогенеза фолликулярной формы КПЛ являются весьма скудными (возможно, еще более малочисленными по сравнению с иными лихеноидными дерматозами), существует пример, когда исследования по изучению экспрессии генов при данном заболевании дали основания для применения экспериментальных методик в клинической практике. Вовлечение рецепторов, активируемых пероксисомными пролифераторами-гамма в этиопатогенез фолликулярной формы КПЛ позволило клиницистам использовать пиоглитазон, агониста рецепторов, активируемых пероксисомными пролифераторами-гамма, для лечения рефрактерных случаев. Однако, вскоре появились сомнения в точности данных, полученных при генетическом исследовании, а также противоречивые исходы терапии фолликулярной формы КПЛ с применением пиоглитазона. Подобно пиоглитазону, были описаны случаи успешного применения финастерида в терапии фронтальной фиброзирующей алопеции после неверной интерпретации клинических результатов, полученных при устранении компонента андрогенетической алопеции, существовавшего у пациента с фронтальной фиброзирующей алопецией. Данное утверждение в дальнейшем было опровергнуто в клинической практике. Данные примеры демонстрируют, насколько важно в современную эру доказательной медицины после тщательно проведенных молекулярных исследований изучить фармакодинамику действующего вещества и возможность таргетной доставки и использования лекарственных препаратов.
