ВПЧ 39 типа у женщин: что это такое, опасно ли?

Особенности 39 типа ВПЧ

Существует около 100 генотипов папилломавируса. Часть из них считается онкогенными. Значит, при инфицировании многократно возрастает риск трансформации папиллом из доброкачественных в злокачественные образования. Рассматриваемый 39 генотип тоже входит в эту группу. Вредоносные частицы имеют свойство перехватывать контроль над внутриклеточными процессами. Вирусная ДНК внедряется в околоядерное пространство клетки. В таком состоянии она формирует эписому.

В процессе деления дочерние клетки тоже будут содержать вирусную ДНК. Онкогенные генотипы, включая и папилломавирус 39, содержат белки Е6, Е7, которые участвуют в процессах, провоцирующих развитие патологического состояния (онкологии). Главная опасность ВПЧ заключается в отсутствии проявлений на протяжении инкубационного периода, который варьируется от 6 месяцев до нескольких лет.

Причины появления

Вирус папилломы человека 39 часто находится в дремлющем состоянии, чему способствует нормальный иммунитет, подавляющий активность вредоносных частиц, и отсутствие факторов, которые провоцируют его развитие. Если эти условия нарушаются, начинается интенсивное деление клеток, содержащих вирусную ДНК. В результате на теле (наружных покровах, слизистых оболочках) формируются избыточные ткани. В зависимости от состояния организма человека новообразования появляются быстро или же развиваются на протяжении длительного периода.

Генотип 39 — разновидность вируса, которая провоцирует формирование кондилом остроконечных, папиллом плоских. В большинстве случаев наросты локализуются в области половых органов. Вирус может поразить как женщин, так и мужчин, однако чаще ВПЧ обнаруживается у первой группы. От того, каким способом произошло заражение, будет зависеть локализация новообразований. Реже наросты появляются на руках, лице, шее и т. д.

Пути заражения инфекцией

Выделяют всего несколько возможных способов распространения 39 генотипа ВПЧ. Пути заражения:

половой;
контактно-бытовой;
вертикальный.

Первый из вариантов является наиболее распространенным. Это обусловлено тем, что проникает рассматриваемый вид инфекции в организм хозяина при непосредственном контакте с носителем. Значит, риск заражения от полового партнера намного выше, чем, например, контактно-бытовым способом, при котором вредоносные частицы недолго сохраняют жизнеспособность на предметах гигиены (полотенце, бритве, нижнем белье).

Во время полового акта заражение происходит при условии, что на наружных покровах, слизистых оболочках имеются микроповреждения, травмы. Тогда путь для проникновения вируса в организм женщины или мужчины открыт. Если же целостность кожи и слизистых оболочек не нарушена, даже при контакте с носителем человек не заразится. Однако следует применять средства барьерной контрацепции, т. к. невозможно достоверно узнать, имеются ли микроповреждения наружных покровов.

Презерватив не обеспечивает полную защиту от инфекции. С его помощью допустимо лишь уменьшить вероятность заражения. Наименее распространенным является путь передачи ВПЧ от матери ребенку в процессе родов.

Факторы, повышающие риск заражения ВПЧ 39

При попадании вредоносных частиц на кожу и слизистые развитие патогенного процесса происходит лишь в случае, когда выполняется ряд условий. Прежде всего, отмечают понижение иммунитета, что является следствием влияния таких факторов:

нарушение гормонального фона — случается в климактерический период, при беременности, лактации, а также в случае развития некоторых заболеваний;
интенсивная нагрузка, в частности физический труд, профессиональный спорт;
ухудшение качества сна, что происходит наряду с изменением рациона, тогда организм человека не получает витамины и полезные вещества в достаточном количестве;
частые простудные заболевания;
развитие хронических болезней, периодическое обострение состояния;
наличие других ЗППП (ВИЧ, герпес и пр.);
употребление алкоголя в избыточном количестве, курение;
частые аборты.

Способствует заражению нарушение целостности слизистой влагалища и шейки матки, например, если развивается дисплазия, неоплазия. Это может быть причиной активности другого штамма ВПЧ, который попал в организм женщины ранее, т. к. часто обнаруживается комбинация инфекций двух видов.

Вирус папилломы человека 18 тип, ДНК HPV 18 т.

Вирус папилломы человека 18 тип, HPV 18

— качественное обнаружение вируса папилломы человека высокого онкогенного риска в соскобе урогенитального тракта, методом полимеразной цепной реакции с детекцией в режиме «реального времени». Метод ПЦР с детекцией результатов в режиме реального времени, позволяет определить количество ДНК клинически значимых типов ВПЧ в образце.

Вирус папилломы человека (ВПЧ)

— широко распространённое инфекционное заболевание мочеполовых органов, которое может стать причиной возникновения рака шейки матки у женщин и плоскоклеточного рака у мужчин.

Различные типы ВПЧ вызывают развитие:

цервикальной, вульвальной, влагалищной дисплазии шейки матки;
преинвазивного и инвазивного рака шейки матки, рака влагалища и перианальной области;
остроконечных кондилом половых органов, мочевых путей;
генитальных кондилом.

Пути распространения инфекции
Основной путь передачи ВПЧ — половой, но описаны случаи бытовой передачи инфекции. Женщины и мужчины подвергаются инфицированию с одинаковой частотой. Приблизительно у 70% обследованных, ВПЧ выявляется у обоих половых партнеров. Возможно внутриутробное инфицирование.

По данным некоторых исследователей, частота инфицирования вирусом прямо пропорциональна числу половых партнёров: при наличии одного партнера, ВПЧ выявляется у 17–20% женщин, при наличии 5 и более партнёров — у 70–80%.

Инкубационный период

Длительность инкубационного периода может длиться от 2 месяцев до 2–10 лет. Для ВПЧ характерно скрытое течение заболевания, при котором отсутствуют клинические проявления и при кольпоскопическом, цитологическом и гистологическом обследовании изменения не выявляются. В 30% случаев в течение 6–12 месяцев может произойти избавление от вируса. Диагностика скрытой ВПЧ-инфекции осуществляется только методом ПЦР.

Клинические проявления

ВПЧ может по-разному воздействовать на эпителий: способствовать возникновению доброкачественных образований (папиллом, кондилом) или объединению ДНК папиллома-вируса с геном клетки, что приводит к дисплазии и неоплазии, в дальнейшем к раку. Наиболее частая область локализации рака — переходная зоне шейки матки в цервикальный канал.

Клинические формы папилломавирусной инфекции обнаруживают у 40–60% мужчин, являющихся половыми партнёрами инфицированных женщин. Поражения у них вызываются теми же типами ВПЧ, что и у женщин. В 2/3 случаев возникают характерные высыпания на коже и слизистых оболочках половых органов.

ВПЧ 18 типа может стать причиной раковых образований. ВПЧ 18 является причиной развития рака шейки матки, наружных половых органов, влагалища, области анального отверстия, а также плоских кондилом. Опасность болезни в том, что ее проявления появляются только через пару месяцев после инфицирования. При этом 18 тип развивается и поражает организм быстрее, чем вирус 16 типа.

Показания к исследованию:

лица, проходящие обследование на другие ИППП;
женщины с отягощённым акушерско-гинекологическим анамнезом — проявления трансформирующей дисплазии в различной степени;
мужчины по клиническим показаниям;
ослабление иммунитета;
профилактические скрининговые исследования.

При своевременном обследовании и правильном лечении, риск перерождения HPV высокого риска онкологическое заболевание, можно свести к минимуму. ПодготовкаМужчины
Перед взятием урогенитального соскоба рекомендуется воздержаться от мочеиспускания в течение 1,5–2 часов.

Женщины

Сдача соскоба не допускается в дни менструации. За две недели исключить приём антибиотиков, за трое суток до взятия — вагинальные свечи, тампоны, спермициды. За сутки до сдачи анализа нельзя вступать в половые контакты. Нельзя спринцеваться накануне проведения обследования. После УЗИ с применением трансвагинального датчика должно пройти не менее 48 часов.

Интерпретация результатов

Формат выдачи результата ВПЧ 18 типа — обнаружено/не обнаружено.

Причины положительного результата:

наличие ВПЧ 18-го генотипа в исследуемом материале, что ассоциировано с высоким риском развития рака шейки матки и других новообразований аногенитальной области.

Причины отрицательного результата:

отсутствие ВПЧ 18-го генотипа в исследуемом материале, что не исключает вероятного инфицирования ВПЧ других генотипов.

Что может влиять на результат?

Ложноотрицательный результат возможен при неправильном взятии и хранении материала, а также при содержании вируса в материале ниже детектируемого уровня.
Ложноположительный результат бывает следствием загрязнения материала.

Важные замечания

Инфицирование ВПЧ не всегда приводит к раку шейки матки.
Возможно одновременное заражение несколькими генотипами ВПЧ.
Результат анализа должен интерпретироваться с учётом заключений цитологического и гистологического исследований.

Протекание заболевания и его осложнения

Как только папилломавирус 39 типа начинает развиваться под воздействием неблагоприятных условий, в результате интенсивного деления клеток происходит формирование остроконечных или плоских кондилом. Это первый симптом заболевания. На начальном этапе новообразования на коже/слизистых имеют доброкачественный характер. Такое состояние может сохраняться на протяжении длительного периода. В данном случае сформировавшиеся папилломы человека у женщин и мужчин не представляют опасности.

При возникновении раковых клеток наросты трансформируются, постепенно они приобретают злокачественный характер. Этот процесс вызывает дисплазию, неоплазию шейки матки и окружающих тканей. Главным фактором, который приводит к такому исходу, является регулярная деформация наростов. Это происходит во время полового акта. Значит, риск перерождения новообразования возрастает при появлении остроконечных кондилом и генитальных бородавок в промежности, на слизистых оболочках внутренних половых органах.

В данном случае могут появиться следующие симптомы:

боли во время полового акта;
жжение при мочеиспускании;
нехарактерные выделения из половых органов: с изменением цвета, структуры, объема;
дискомфорт;
изменение цвета слизистых оболочек шейки матки, цервикального канала и окружающих тканей, при этом отмечается покраснение, появляется зернистость, начинается процесс изъязвления.

При обнаружении ВПЧ 39 типа у мужчин папилломы формируются на половом члене (головке и теле), мошонке. Причем распространена ситуация, когда наросты располагаются рядом со входом в уретру, что затрудняет мочеиспускание. При нарушении целостности новообразования может присоединиться вторичная инфекция. Еще одним осложнением инфицирования ВПЧ является развитие болезни Боуэна.

Исследование, направленное на обнаружение генетического материала (ДНК) вируса папилломы человека высокого канцерогенного риска с генотипированием 16 и 18 типов вируса. Выявляется 14 генотипов ВПЧ на основе метода полимеразной цепной в режиме реального времени с мультиплексной детекцией (Roche Cobas 4800).

Синонимы русские

Вирус папилломы человека высокого канцерогенного риска; ВПЧ высокого канцерогенного риска; ДНК [полимеразная цепная реакция в режиме реального времени, Roche Cobas 4800].

Синонимы английские

Human Papillomavirus; HPV; high carcinogenic risk; DNA .

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Мазок смешанный из цервикального канала и поверхности шейки матки.

Общая информация об исследовании

Вирус папилломы человека (ВПЧ или HPV) представляет собой семейство ДНКсодержащих вирусов, являющихся причиной различных поражений кожи и слизистых оболочек человека. Известно более 100 типов ВПЧ, которые могут быть ассоциированы с появлением бородавок, папиллом, остроконечных и плоских кондилом, предраковых изменений (дисплазий) и рака шейки матки, влагалища, вульвы, рака прямой кишки, полового члена и новообразований некоторых других локализаций (например, орофарингеальной карциномы). Источником инфекции является больной человек или вирусоноситель. Основным путем передачи инфекции является половой путь. Возможно также заражение через бытовые предметы общего пользования и вертикальный путь передачи, от инфицированной женщины к ребенку во время беременности или родов.

Различают генотипы ВПЧ, инфицирование которыми приводит к развитию доброкачественных процессов, и тех, которые обладают высоким риском злокачественного перерождения. Генотипы ВПЧ 1, 2, 3, 4, 5, 10, 28, 49 относятся к неонкогенным; генотипы 6, 11, 13, 32, 34, 40, 41, 42, 43, 44 имеют низкий онкогенный риск; генотипы 26, 30, 53, 65 обладают средним онкогенным риском; генотипы 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, относятся к ВПЧ высокого канцерогенного риска и 66, 68 относятся к типам вероятного риска для человека. В составе генома онкогенных типов ВПЧ имеются участки, ответственные за синтез определенных белков. Онкопротеины Е6 и Е7 подавляют процессы апоптоза (запрограммированной клеточной гибели) в клетках с измененным генетическим материалом. Они играют большую роль в развитии злокачественного опухолевого процесса. Участки генома L1 и L2 ответственны за синтез структурных белков капсидной оболочки вируса.

Инфицирование высокоонкогенными типами ВПЧ может быть ассоциировано с развитием цервикальной интраэпителиальной неоплазии (ЦИН/CIN) и рака шейки матки у женщин. Рак шейки матки занимает третье место в структуре заболеваемости женщин России злокачественными новообразованиями. В большинстве случаев, в 90 %, онкологический процесс представлен плоскоклеточной карциномой, реже – другими гистологическими вариантами (аденокарцинома и аденоплоскоклеточная карцинома). Длительная персистенция вируса и высокий уровень его содержания может быть ассоциирован с тяжестью заболевания.

К основному методу скрининга рака шейки матки и предраковых состояний относится цитологическое исследование по Папаниколау (мазок по Папаниколау). Согласно общепринятым рекомендациям, его проводят всем женщинам в возрасте от 21 года вне зависимости от возраста начала половой жизни с интервалом 3 года до достижения 65 лет. Для женщин в возрасте 30-65 лет может быть использована альтернативная скрининговая программа с интервалом 5 лет, предполагающая одновременное проведение двух анализов: цитологическое исследование по Папаниколау и ДНК-тестирование ВПЧ методом полимеразной цепной реакции. Следует отметить, что в молодом возрасте ВПЧ может спонтанно элиминироваться из организма и не детектироваться с помощью современных методов. При этом в 70 % случаев в течение первого года и в 90 % случаев через два года после инфицирования возможно самоизлечение.

Использование комбинированной диагностики (цитологического исследования и ДНК-тестирования) повышает эффективность обнаружения предраковых состояний, ЦИН 2 и 3 степени выраженности, рака шейки матки.

К современным методам диагностики относится метод полимеразной цепной реакции в режиме реального времени (реал-тайм ПЦР). Полимеразная цепная реакция – это метод молекулярной диагностики, позволяющий выявлять генетический материал исследуемого возбудителя. Он характеризуется высокими показателями диагностической чувствительности и специфичности, быстротой получения конечного результата и доступностью. Особенностью метода является возможность выявлять ДНК (дезоксирибонуклеиновую кислоту) вируса даже при малом содержании её в исследуемом биологическом материале. Метод основан на многократном увеличении числа копий специфичного для данного возбудителя участка ДНК.

Анализатор и тест-система Roche Cobas 4800 сочетает в себе автоматизированную подготовку проб для исследования и обнаружение 14 генотипов ВПЧ на основе метода ПЦР в режиме реального времени с мультиплексной детекцией. Это позволяет генотипировать и определять наличие ВПЧ 16 и ВПЧ 18 типов, а также пул из 12 типов ВПЧ высокого канцерогенного риска (31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68). В качестве внутреннего контроля реакции используется β-глобин человека. Использование метода реал-тайм ПЦР Roche Cobas 4800 для скринингового определения генотипов ВПЧ высокого канцерогенного риска является рекомендованным, апробированным и клинически проверенным. Применение данного диагностического метода позволяет одновременно генотипировать вирус на ВПЧ 16 и ВПЧ 18. Данные типы вируса относятся к наиболее канцерогенным и ассоциированным с клинически значимым риском развития ЦИН 3 степени или рака шейки матки. Генотип ВПЧ 16 чаще встречается при плоскоклеточной карциноме, а ВПЧ 18 при аденокарциноме. Таким образом, возможно выявление генотипов ВПЧ высокого канцерогенного риска, прогнозирование риска развития инфекции, ЦИН и рака шейки матки, а также определение тактики, контроля проводимой терапии и оценки возможности развития рецидива после лечения.

Для чего используется исследование?

Для оценки риска развития процессов и заболеваний, ассоциированных с ВПЧ: цервикальной интраэпителиальной неоплазии (ЦИН 2 и 3 степени выраженности) и рака шейки матки, влагалища, вульвы, рака прямой кишки, орофарингеальной карциномы;
Для скрининговой диагностики генотипов ВПЧ высокого канцерогенного риска (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68);
Для дифференциальной диагностики и генотипирования ВПЧ 16 и 18, с определением концентрации ДНК данных типов вируса;
Для мониторинга инфекции, вызванной ВПЧ, и прогнозирования ее течения;
Для контроля за эффективностью лечения предраковых заболеваний, ассоциированных с ВПЧ;
Для определения тактики, контроля проводимой терапии и оценки возможности развития рецидива после лечения

Когда назначается исследование?

При клинических проявлениях и подозрении на развитие онкологического процесса аногенитальной области;
При наличии кондилом, бородавок половых путей и других морфологических изменений эпителия различных локализаций;
При скрининге рака шейки матки у женщин старше 30 лет в рамках комбинированной диагностики (цитологического исследования и ДНК-тестирования методом полимеразной цепной реакции);
При выявлении ВПЧ неуточненного генотипа;
При выявлении цитологических изменений в мазке на атипию, при цитологическом исследовании мазка по Папаниколау, в гистологическом препарате;
При наблюдении за инфицированными ВПЧ;
При лечении рака и предраковых состояний, ассоциированных с ВПЧ;
При определении тактики, контроля проводимой терапии и оценки возможности развития рецидива после лечения.

Что означают результаты?

Референсные значения

Референсные значения
ДНК ВПЧ 16 тип	Не обнаружено
ДНК ВПЧ 18 тип	Не обнаружено
ДНК ВПЧ 31-68 типы	Не обнаружено

Причины положительного результата:

Инфицирование ВПЧ высокого канцерогенного риска (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68 генотипов);
Повышение концентрации ДНК ВПЧ 16 и/или 18 генотипов.

Причины отрицательного результата:

Отсутствие инфицирования и генетического материала ВПЧ высокого канцерогенного риска в исследуемом биоматериале.

Диагностика 39 штамма вируса

Цель исследований — получить больше информации о ДНК ВПЧ (что это, как меняется структура клеток). Учитывая, что инфекция чаще поражает половые органы, при обнаружении кондилом в промежности рекомендуется обратиться к профильному специалисту.

Гинеколог должен провести осмотр шейки матки и цервикального канала, используя кольпоскоп. Общий анализ крови не обеспечивает возможность определить штаммы папилломавируса, однако с его помощью удастся выявить изменение главных показателей состава крови.

Вируса папилломы 39 генотипа обнаруживается благодаря способам:

ПЦР. Такое исследование позволяет определить разновидность инфекции. Из существующих методов данная технология дает возможность узнать, является ли онкогенным вирус, поразивший человека.
Цитологическое исследование мазка из урогенитального канала. Данный метод позволяет изучить структуру клеток слизистой оболочки половых органов на предмет наличия патологических изменений.
Digene-тест — это недавняя разработка, с помощью которой допускается не только определить наличие/отсутствие вредоносных частиц типа 39, но и узнать концентрацию вируса.
Биопсия с дальнейшей гистологией. В данном случае производится забор биоматериала с целью определения характера заболевания: доброкачественный, злокачественный.

Тип ВПЧ у мжчин обнаруживается реже, при этом не применяется кольпоскопия, но допускается использование других видов исследований: ПЦР, дижен-тест, цитология, гистология.

Использованная литература

Рак шейки матки. Клинические рекомендации, 2022. — 44 с.
Рахматулина, М.Р., Соколовский, Е.В., Перламутров, Ю.Н. и др. Федеральные клинические рекомендации по ведению больных аногенитальными (венерическими) бородавками. Российское общество дерматовенерологов и косметологов, 2015. — 27 с.
Фоляк, Е.В., Соколова, Т.М., Макаров, К.Ю. и др. Папиллома-вирусная инфекция урогенитального тракта женщин (эпидемиология, клинико-патогенетические особенности, методы диагностики, лечение, профилактика): информационно-методическое пособие. — Новосибирск : Вектор-Бест, 2010. — 88 с.
Piana, A., Sotgiu, G., Cocuzza, C. et al. High HPV-51 prevalence in invasive cervical cancers: results of a pre-immunization survey in North Sardinia, Italy. PLoS One, 2013. — Vol. 8(5).

Методы лечения

Врач должен донести до пациента, что полностью избавиться от инфекции сложно. Чтобы уничтожить вирус, необходимо воздействовать на него препаратами, однако важно также исключить факторы, способствующие активации вредоносных частиц: повышенные физические нагрузки, гормональные нарушения, употребление алкоголя в избыточных количествах и т. д. Если иммунитет будет поддерживаться на высоком уровне, организм самостоятельно справится с инфекцией.

Употребление табака и алкоголя существенно увеличивают риск появления новообразований.

Лечение ВПЧ 39 типа предполагает необходимость удаления наростов. Этот штамм является онкогенным, а значит, в любой момент может начаться процесс трансформации новообразования в злокачественную опухоль. Кроме того, папилломы регулярно деформируются, что также способствует развитию рака.

Аптечные препараты

При инфицировании ВПЧ терапия проводится по двум направлениям. Лекарственные средства, которые может назначить врач:

Противовирусные препараты. Средства данной группы не помогают вылечить вирус, но с их помощью появляется возможность предотвратить дальнейшее распространение папиллом и рост имеющихся новообразований. Противовирусные препараты блокируют активность ВПЧ, что приводит к прекращению процесса деления вредоносных частиц. Такие лекарства могут быть двух типов: для наружного и внутреннего применения.
Иммуностимуляторы/иммуномодуляторы. Средства данной группы способствуют активизации защитных сил организма. Благодаря этому человек приобретает способность самостоятельно бороться с вирусом. Однако иммуномодулирующие препараты нужно использовать с осторожностью. Подобные средства при бесконтрольном применении или ошибочном расчете дозы могут спровоцировать развитие аутоиммунных заболеваний.

Профессиональное удаление

При инфицировании вирусом папилломы человека 39 типа обязательным является очищение пораженных слизистых оболочек и кожных покровов от наростов. Удаление образований может быть произведено любым из следующих способов:

Лазерная терапия. В данном случае используется пучок излучения, что позволяет избавиться от наростов, не провоцируя появления боли, кровотечения.
Криодеструкция. Папиллома удаляется посредством аппликатора с жидким азотом.
Электрокоагуляция. Процедура выполняется при помощи специального аппарата, продуцирующего ток высокой частоты.
Радиоволновая терапия. Это бесконтактный метод, который считается наиболее предпочтительным при воздействии на слизистые оболочки.
Применение скальпеля. Данный способ используют в случаях, когда нужно убрать папилломы больших размеров.

Укрепление иммунитета

Одновременно с медикаментозной терапией, процедурой иссечения новообразований необходимо повышать защитные силы. Для этого врач может порекомендовать витаминный комплекс. Нужно подкорректировать рацион, вводятся полезные продукты, богатые витаминами.

Кроме того, следует нормализовать физические нагрузки, при гиподинамии, наоборот, показана гимнастика. Важно исключить стрессы, избегать частого переутомления. Следует нормализовать сон. Без этих рекомендаций методы лечения не дадут нужных результатов. Через время инфекция вновь активизируется.

Лечение ВПЧ народными средствами

Наряду с медикаментозной терапией можно применять подручные методы. Высокий противовирусный эффект оказывает чеснок, йод. Эти средства применяют для обработки папиллом. Важно помнить, что по своему усмотрению использовать такие методы нельзя. Сначала нужно убедиться, что наросты имеют доброкачественный характер. Недостатком народных средств является более длительный период лечения. Обработка может проводиться на протяжении месяца, при этом гарантий удаления нет.

Жизнь после лечения — основные правила профилактики

Если удалось остановить активность вируса, рекомендуется придерживаться ряда правил, среди которых следующее:

частая смена половых партнеров — фактор риска, провоцирующий инфицирование, значит, его следует исключить;
во время полового акта необходимо применять презервативы.

Кроме того, важно поддерживать интимную гигиену. Дополнительно следует выполнять рекомендации, способствующие повышению иммунитета. ВПЧ сложно уничтожить, однако можно поддерживать его в дремлющем состоянии на протяжении длительного периода. При этом появляется возможность снизить риск развития бородавок на коже.