Микозы крупных складок (МКС) являются значимой междисциплинарной проблемой [1—6]. Они представляют собой группу заболеваний, объединенных по принципу избирательной локализации в области крупных складок кожи [7]. Однако им уделяется меньше внимания, чем микозам стоп (МС). Дерматофитии стоп регистрируются в 3 раза чаще, чем дерматофитии других локализаций вместе взятые [8, 9]. Проблеме МКС посвящены исследования отечественных ученых [2, 10—12]. Актуальность проблемы МКС авторами настоящей статьи детально проанализирована в 2015 г. [12].
Этиологическим фактором рубромикоза крупных складок (РКС) является Tr. rubrum,
который, по мнению исследователей [13—16], лидирует среди возбудителей дерматофитий в настоящее время. Однако частота его верификации при обследовании больных МКС в России составляет всего 15—20%, а в Республике Кыргызстан, например, — 25% [17, 18], в Италии при обследовании с 2005 по 2010 г. выявлено более 6 тыс. больных дерматофитиями кожи. Среди клинических форм дерматофитий лидировала паховая дерматофития (39,2%), 2-е место занимали микоз туловища (22,7%) и МС (20,4%), в структуре высеянных возбудителей преобладал
Tr.rubrum
(64%) [19]. При проведении в 1999 г. в Российской Федерации многоцентрового открытого контролируемого исследования с участием 14 специализированных учреждений были обследованы 160 пациентов с поверхностными микозами кожи (ПМК). Рубромикоз был представлен рубромикозом стоп (52,9%), крупных складок (26,5%) и их сочетанием (20,6%) [20]. По данным Государственного научного центра дерматовенерологии и косметологии, микологического центра при Городском клиническом кожно-венерологическом диспансере (Москва) и кафедры кожных и венерических болезней Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (Санкт-Петербург), среди 120 больных ПМК рубромикоз гладкой кожи и крупных складок в сочетании с МС составлял 28,3% [21].
Дерматофитии крупных складок (ДКС) часто регистрируются на фоне соматических заболеваний (сахарный диабет, онкопроцессы, вегетососудистая дистония, хроническая венозная недостаточность, гепатит и другие) [4, 22—24]. Они могут возникать при назначении больным системных глюкокортикостероидов по поводу различных заболеваний (ревматоидный артрит, бронхиальная астма, системная красная волчанка, пузырчатки, Т-клеточная лимфома и т. д.) [25—27]. Особо тяжелое течение ДКС зарегистрировано у ВИЧ-инфицированных пациентов [28, 29]. Дерматофиты могут инфицировать крупные складки, которые вовлечены в процесс при дерматозах различного генеза. Не случайно в литературе [30] появился термин «дерматозы сочетанной этиологии».
Клиническая картина ДКС определяется патогенностью и вирулентностью возбудителя, состоянием организма человека и условиями внешней среды. Проявления заболевания обусловлены, с одной стороны, разрушением рогового слоя эпидермиса в связи с ростом и размножением грибов, а с другой, — выраженной воспалительной реакцией дермы. Очаги поражения обладают способностью к периферическому росту за счет пролиферативной активности, которая в зоне очага увеличивается в 4 раза. При этом скорость размножения грибов опережает развитие защитных реакций организма [10, 31]. Дерматофитам свойственен дерматотропизм, кератолитическая и липолитическая активность. Фермент кератиназа разрушает и утилизирует только человеческий кератин. Если скорость пролиферации эпидермиса превышает скорость размножения гриба, то возможна элиминация возбудителя и самопроизвольное выздоровление [1, 10]. При хронической руброфитии инфекция со стоп распространяется на ногти, ладони, а затем на гладкую кожу и в область крупных складок. Нередко рецидивирующий онихомикоз (ОМ) стоп является причиной персистенции МКС [32]. ДКС чаще регистрируются у тучных мужчин, страдающих повышенной потливостью и нарушением углеводного обмена [33]. Причины половой и возрастной предрасположенности обусловлены анатомо-физиологическими особенностями указанного контингента больных. Это повышенная травматизация бедер при их трении с мошонкой, особый состав и рН пота, выделяемого апокриновыми железами генитальной области, функция которых у мужчин выражена сильнее [34].
РКС характеризуется выраженным полиморфизмом клинических проявлений. Нередко заболевание с самого начала имеет хроническое течение. В процесс вовлекаются не только крупные складки, но и стопы, кисти, ногти, ягодицы, голени [10, 35—37]. В результате аутоинокуляции или первичного инфицирования пораженными могут оказаться подкрыльцовые впадины, складки под молочными железами у женщин, локтевые сгибы и подколенные ямки, а также любой участок кожного покрова, включая волосистую часть головы [38—40]. Генерализованные варианты руброфитии зарегистрированы у 16—25% больных [41].
Очаги при РКС чаще бывают симметричными, появляются синхронно, имеют неправильные округлые или овальные очертания. Они представлены воспалительными пятнами розового или розово-красного цвета, иногда с синюшным оттенком. Воспалительные явления более всего выражены в области периферического валика. В отличие от эпидермофитии крупных складок (ЭКС) он представлен не везикулами, а фолликулярными фокальными мелкими узелками синюшно-красного цвета. Границы очага обычно четкие, прерывистые, нередко с фестончатыми очертаниями. Очаги обладают периферическим ростом, за счет чего сливаются друг с другом. В результате образуют сплошные крупные очаги с фестончатыми очертаниями, захватывающими большие по площади участки кожного покрова, в том числе бедра, ягодицы, живот, лобок, гениталии, спину, грудь. У лиц пожилого возраста процесс, как правило, выходит за пределы складок и больные отмечают сильный, а порой мучительный зуд [1, 10, 42, 43]. Неслучайно РКС называют «eczema serpiginozum» [44]. Редко очаги поражения имеют ирисоподобный вид за счет двух или более валиков, идущих как бы параллельно друг другу. Эритема при РКС менее выражена, чем при ЭКС. Бывает и изолированное поражение крупных складок без вовлечения в процесс других участков кожного покрова [45]. Иногда на коже бедер, голеней, ягодиц можно выявить глубокие фолликулярно-узловатые инфильтраты, а у трети пациентов в процесс вовлекаются пушковые волосы [41]. Описана редкая буллезная разновидность РКС [46]. МКС может протекать атипично при одновременном инфицировании Epidermophyton floccosum
и
Tr.rubrum
[47]. В ряде случаев может развиться так называемая нераспознанная дерматофития (
Tinea incognito
) — местная грибковая инфекция кожи, клиническая картина которой изменилась вследствие применения наружных кортикостероидов. При этом чаще отмечают поражение паховой области, лица, тыла кистей. Инфекция распространяется, а клиническая картина имитирует другое дерматологическое заболевание. Диагноз верифицируется при обнаружении возбудителя [1, 46, 48].
Данные о частоте поражения стоп, кистей, ногтевых пластинок на кистях и стопах, других участков кожного покрова при РКС в литературе единичны и основываются на небольшом объеме клинических наблюдений, хотя эффективность терапии напрямую зависит от санации и этих очагов. Учитывая, что Tr.
rubrum
обладает способностью лимфогенного распространения и поражает пушковые волосы, можно полагать его более агрессивное течение по сравнению с ЭКС. В связи с этим сравнительный анализ встречаемости клинических проявлений при обеих формах ДКС на большой выборке пациентов может быть положен в основу разработки дифференциально-диагностических критериев. Для выполнения этой задачи мы воспользовались данными об особенностях течения ЭКС, изложенными в наших ранних публикациях [12, 49].
Выбор тактики лечения МКС — непростая задача. Препараты на мазевой основе используются редко, так как высыпания локализуются в зонах с повышенной влажностью кожных покровов. МКС может осложняться вторичной инфекцией и микотической экземой, особенно при сопутствующем сахарном диабете. В связи с этим микоз протекает торпидно и труднее поддается лечению [50]. Поэтому при выборе тактики лечения целесообразно использовать топические монопрепараты, обладающие одновременно выраженным антимикотическим, антибактериальным и противовоспалительным действием. Одним из таких средств является крем сертаконазола (Залаин
) [51—56]. Высокая липофильность препарата приводит к накоплению его в глубоких слоях кожи, обеспечивая сохранение в ней эффективной терапевтической концентрации сердства в течение 48 ч после аппликации. Резистентность возбудителей микозов к препарату не зарегистрирована. Рецидивы заболевания после полноценного курса лечения практически отсутствуют. Препарат не обладает системным действием, не вызывает побочных эффектов и хорошо переносится больными. Длительность его назначения определяется индивидуально в зависимости от особенностей клинического случая, в среднем составляет 2—4 нед. Разрешен для применения у детей без возрастных ограничений [51, 57].
С другой стороны, наличие экссудативных морфологических элементов, мокнутия (микотическая экзема) и мацерации обосновывает целесообразность использования противовоспалительной подсушивающей терапии. С этой целью целесообразно выбирать препараты не на спиртовой, а на водной основе, чтобы избежать жжения. Таким препаратом является раствор повидон йода (Бетадин
). Он обладает широким спектром антимикробной активности, вызывает гибель грамотрицательных и грамположительных бактерий, дерматофитов, дрожжеподобных грибов рода
Candida
spp
.
, липофильных дрожжей рода
Malassezia
spp., патогенных плесеней, вирусов, простейших. У препарата отсутствуют механизмы выработки резистентности возбудителей. Выпускается в виде раствора (при остром процессе) и мази (при подостром и хроническом процессе).
Цель исследования — изучить эпидемиологию РКС у амбулаторных больных, особенности течения заболевания, дифференциальную диагностику с эпидермофитией на основе количественного анализа клинических проявлений, оценить эффективность лечения топическим антимикотиком (ТА) сертаконазолом (Залаин
).
Механизм заражения рубромикозом
Заражение происходит во время контакта с больным человеком. Но часто встречается и заражение по причине пользования общими бытовыми предметами. С целью инокуляции возбудителя данного заболевания используют антибактериальные препараты, а также гормональные и цитостатики.
Известно, что нарушение тонуса сосудов, а также изменение кровообращения в конечностях, что так часто наблюдается при самых разных заболеваниях, влияет на обсеменение спорами грибка. Достоверно, что перенесенное заболевание не влияет на развитие иммунитета. Что касается инкубационного периода заболевания, то он точно еще не установлен. В случае контакта грибка со спорами, развивается продолжительное носительство, из-за чего человек, для которого не свойственны клинические проявления рубромикоза, может стать носителем возбудителя.
Симптомы рубромикоза
Рубромикоз стоп обычно диагностируют более чем в 90% случаев недугов, которые были вызваны Tr. Rubrum. После прохождения инкубационного периода обычно поражены все межпальцевые участки, дальше поражается кожа подошв.
По своему внешнему виду кожа, которая была поражена рубромикозом, сухая и инфильтрированная, также отмечается диффузная гиперемия, рисунок на коже становится более четким. На поврежденной области дермы видны яркие мукоидные шелушения, которые более интенсивны в местах бороздок. Если лечение рубромикоза отсутствует, болезнь распространяется на тыльную и боковую сторону стоп и на пальцы. У детей на поврежденных стопах отмечается экссудация, что способствует затрудненной диагностике.
В случае хронизации рубромикоз может поразить ногтевую пластину, диссеминируя на другие места.
Если говорить о рубромикозе кистей, то он возникает посредством самозаражения, реже — диагностируют первично. Клиника та же, что и в случае поражения стоп, но не такая интенсивная по причине частого мытья рук. По периферии очагов можно заметить прерывистый валик, переходящий на тыльную часть ладони.
Что касается рубромикоза ногтей, то его диагностируют при имеющихся повреждениях кожи. Последнее считается отдельным заболеванием, которое встречается очень редко. Для рубромикоза ногтей присуще поражение сразу всех ногтевых пластин. На боковой стороне ногтя появляются полоски желтого или белого цвета, которые просвечиваются через ноготь.
В случае гипертрофического варианта рубромикоза ногтей сам ноготь утолщен и вскоре начинает ломаться или крошиться, также наблюдается гиперкератоз (подногтевой), не часто, но бывают присущи полосы желтого цвета. В случае атрофической формы ноготь постепенно становится тонким и разрушается. Остатки такого ногтя пребывают возле ногтевого валика, а иногда и сама пластина отделяется от своего ложа.
Trichophyton rubrum — возбудитель руброфитии
Trichophyton rubrum — гриб антропофилл. Он поражает только человека. Заболеванию подвергнуты стопы, ногти, кисти рук и гладкая кожа. Волосы поражаются крайне редко.
Характеристика культуры
Трихофитон рубрум на питательной среде растет медленно. Оптимальная температура роста + 300С. Колонии грибов достигают зрелости через 14 дней, отличаются полиморфностью: чаще всего они бывают белые и пушистые, хлопковой текстуры, реже — кожистыми или мучнистыми с зонами фиолетового, красно-коричневого или желтого оттенка. При старении колонии приобретают розовый оттенок. Через 3 — 4 недели на их обратной стороне появляется пигмент малинового или ярко-красного цвета, диффундирующий в питательную среду. Грибы в процессе размножения и роста создают либо плоские, либо нагроможденные колонии, бывают зернистыми и пушистыми.
Микроскопия культуры
Мицелий красных трихофитонов тонкий, микроконидии (одноклеточные споры) чаще грушевидные, реже овальные или палочковидные, обильные, более распространены в зернистых штаммах. На концах нитей мицелия образуются тупоконечные макроконидии. Хламидоспоры можно встретить только у старых культур.
Рис. 3. Грушевидные микроконидии (одноклеточные споры) Trichphyton rubrum Располагаются на гифах, как птицы на проволоке.
Рис. 4. Колонии трихофитона рубрум: чаще белые и пушистые, хлопковой текстуры (фото слева), реже мучнистые, радиально исчерченные (фото справа).
Рис. 5. Красным гриб назван из-за своей способности откладывать красный пигмент в основании колонии при выращивании на питательной среде Сабуро.
Клинические проявления генерализованного рубромикоза
Если говорить о генерализации рубромикоза, то она возникает только после продолжительного существования ограниченных форм. Заболевания, связанные с внутренними органами, нервной и эндокринной системами, изменениями на коже, считаются главной причиной генерализации рубромикоза. Также к причинам следует отнести побочное действие различных медикаментозных препаратов, включая антибиотики, цитостатики и гормоны. Отсутствие подобающего лечения форм недуга считается тоже причиной недуга.
Если говорить об эритематозно-сквамозной форме рубромикоза, то она сосредоточена на различных участках дермы, сопровождается характерным зудом и маскируется под другую болезнь. Отличить такую форму от атопического дерматита, экземы атипичного вида и парапсориаза может только врач.
Подтвердить микотическую природу можно, осмотрев поврежденный участок. Известно, что очаги поражения расположены группами, они часто образовывают кольца, дуги и даже гирлянды. В случае наличия гипрепигментации или шелушения (локализованного от центра к периферии) изменение кожи носит микотический характер. Края фестоначатой природы с имеющимися отечными прерывистыми валиками считаются признаками рубромикоза. Обычно заболевание отличается волнообразным течением с дальнейшими обострениями, которые наблюдаются в теплый сезон.
Фолликулярно-узловатая форма рубромикоза поражает ступни, кисти, голени, предплечья и ягодицы. Частицы рубромикоза имеют склонность к периферическому росту, а также к слиянию. Такие элементы характеризуются сходством с васкулитом узловатого типа и узловатой эритемой. В случае, если в процесс вовлечена кожа лица, то клиника проявлений очень схожа с проявлениями красной волчанки.
Рубромикоз может поражать междуягодичные складки, дерму, расположенную под молочными железами, а люди, имеющие лишний вес, часто страдают от повышенной потливости. Очаги поражения считаются инфильтрированными. Часто их поверхность имеет желтовато-красный цвет (или бурый), просматривается шелушение, которому характерен переход от центра ближе к периферии.
Благодаря наличию прерывистого фестончатого валика, который имеет корочки и папулы, рубромикоз можно отличить от ряда болезней, например, от микробной экземы и кандидозной инфекции. Очень важно при диагностике выявить отсутствие мацерации. Последняя присуща кандидозу. А отсутствие полиморфизма позволит точно сказать, что человек не болен экземой.
Материал и методы
Работа выполнена на кафедре кожных и венерических болезней с куром косметологии Медицинского института усовершенствования врачей ФГБОУ ВПО «Московский государственный университет пищевых производств», в рамках кафедральной научно-исследовательской работы «Инфекционные и паразитарные заболевания кожи». Она базируется на данных многоцентрового исследования «Изучение реальной практики лечения больных дерматомикозами в РФ», проводимого в 2012—2013 гг. под патронажем фармацевтического (Венгрия) одновременно в 50 регионах Р.Ф. Задействованы 97 лечебно-профилактических учреждений различного профиля, 174 врача. Количество врачей, участвовавших в исследовании, зависело от численности городского населения и составляло от 1 до 24 специалистов, а число заполненных анкет в городе — от 10 до 644. Для унификации исследований был разработан авторский вариант анкеты, включающий 27 пунктов. Инструкция по заполнению анкеты оформлена в виде презентации, в которой врачам разъяснялись правила заполнения каждого пункта анкеты и приводились фотографии клинических случаев.
В общей сложности на больных с ПМК врачи заполнили 5025 анкет. Диагноз микоза подтверждался бактериоскопически. Более половины выборки (n
=2784, 55,4%) составляли больные дерматофитиями (В-35). В их структуре лидировал МС (
n
=995, или 35,7%), 2-е место занимали ДКС (
n
=735, 26,4%). Больных МКС с учетом кандидоза данной локализации было 870 (17,3%), в том числе ДКС — 735 (84,5%). В структуре последних ЭКС (
n
=615, или 83,7%) преобладала над РКС (
n
=129, или 16,7%) в 5,1 раза. Проведена статистическая обработка 70 (58,3%) качественно заполненных анкет на больных РКС. Выборка была репрезентативна для получения статистически значимых данных. Статистическая обработка результатов проведена с помощью пакета статистических программ Statistica 6.0. Использован метод корреляционного анализа (коэффициент Спирмена) и
t
-критерий Стьюдента. Уровень статистической значимости соответствовал 95% (
р
<0,05).
Отработаны критерии включения больных в исследование: больные РКС, в том числе при неэффективности предыдущего лечения; при наличии сопутствующего МС, в том числе с поражением ногтевых пластинок при индексе КИОТОС 1—2; поверхностная форма ОМ, дистальная форма с поражением до 1/3 глубины ногтя при отсутствии или умеренном гиперкератозе, а так же дистальная форма при поражении до 1/3 глубины ногтя с выраженным гиперкератозом, но при вовлечении в процесс II—V ногтевых пластин.
При неосложненном РКС, в том числе при сопутствующем МС, сертаконазол (Залаин
) втирали 2 раза в сутки (утром и вечером). Лечение осложненного процесса проводили по единой схеме. При наличии экссудативных проявлений (везикулы, пузыри, пустулы, эрозии, мокнутие, мацерация) их тушировали раствором
Бетадина
. Ссыхание в корочки экссудата полостных элементов в очаге обычно наступало за 3—5 дней. При наличии аллергического дерматита утром использовали комбинированный топический кортикостероид (травокорт), на ночь — сертаконазол (
Залаин
). Аллергический дерматит, как правило, купировался за 5—7 дней. При наличии микотической экземы лечение проводили поэтапно: туширование и/или примочки с
Бетадином
, затем втирание травокорта (утром) и сертаконазола (
Залаина
) (на ночь) до исчезновения корок. После купирования осложнений продолжали лечение сертаконазолом (
Залаин
) 2 раза в сутки. При осложнении микоза вторичной пиодермией использовали раствор (при наличии пустул и эрозий) и мазь
Бетадин
(до отхождения корок) утром, а сертаконазол (
Залаин
) — вечером. При наличии микоаллергидов вне складок и стоп их обрабатывали комбинированным топическим кортикостероидом (травокорт). Общее лечение было показано пациентам с микотической экземой, аллергическим дерматитом, микоаллергидами. Назначали внутрь антигистаминные препараты (супрастинекс, парлазин) в течение 7—10 дней.
При наличии ОМ врачей обязывали рекомендовать больным 1 раз в неделю тщательно срезать выросшую часть ногтя, спиливать его блестящий слой и шлифовать ногти с гиперкератозом, а также разъяснять методы дезинфекции обуви и тактику ее проведения. Контроль эффективности терапии осуществляли через 2, 3 и 4 нед по критериям: выздоровление, значительное улучшение, улучшение. Выздоровлением считали разрешение у больного всех клинических проявлений РКС, МС и ОМ; значительным улучшением — уменьшение площади очагов поражения, преобладание в клинической картине заболевания эритемы, исчезновение папул, везикул, эпителизация эрозий, уменьшение патологических изменений ногтевой пластинки; улучшением — сохранение площади очагов поражения при положительной динамике разрешения высыпаний.
Диагностика рубромикоза
Хотя рубромикоз по своим клиническим проявлениям часто похож на различные кожные заболевания, однако основные симптомы специфические, поэтому даже при внимательном осмотре врач может поставить точный диагноз. С целью подтверждения диагноза обычно осуществляют цитологическое исследование взятого патологического материала. Для обнаружения точного возбудителя осуществляют посев и другое обследование, помогающее выявить чувствительность заболевания к различным лекарствам. Говоря о дифференциальном диагнозе, то его проводят с микробной экземой, псориазом и туберкулезом кожи. В случае, если поражение захватило кожу лица, тогда необходимо разграничить болезнь с красной волчанкой.
