Удаление малярных жиров в клинике профессора Блохина

Малярные жиры располагаются в подглазничной и скуловой областях. Они возникают вследствие дегенеративных изменений в тканях периорбитальной зоны и средней трети лица и создают косметический дефект, требующий коррекции. Наиболее выраженного результата в удалении малярных жиров можно добиться в ходе оперативного вмешательства — взгляд становится более открытым, исчезают морщинки, припухлости и синяки под глазами, которые придавали лицу усталый, изможденный вид, «прибавляя» лет.

Причины

К основным причинам, которые способствуют появлению малярных жиров, можно отнести следующие:

возрастной (гравитационный) птоз мягких тканей (и жировых пакетов в том числе);
заболевания глаз, отражающиеся на состоянии кожи лица;
застойные явления (застой жидкости приводит к формированию стойкого отека);
постоянный недосып и синдром хронической усталости;
злоупотребление спиртными напитками.

В некоторых случаях малярные жиры, которые дали о себе знать в детском или юном возрасте, служат проявлением генетической предрасположенности.

Профилактика

Предотвратить развитие суфов невозможно.
Это объясняется тем, что эти жировые отложения неизбежно появляются с возрастом.

Но можно замедлить дегенеративные процессы, следуя таким профилактическим рекомендациям:

питание должно быть сбалансированным: в его состав необходимо включать больше продуктов, содержащих витамин B;
для нормальной работы гормональной системы и исключения образования мешков от переутомления необходимо полноценно высыпаться, выделяя на сон 7-8 часов в сутки;
тонизирующее и стимулирующее действие оказывают стабильные физические нагрузки, которых можно добиться уделяя прогулкам на свежем воздухе всего лишь полчаса в день;
в день необходимо выпивать 1,5-2 литра воды для поддержания водно-солевого баланса.

Помните! При чувствительной коже, предрасположенной к развитию таких косметологических дефектов, следует использовать питательные и увлажняющие крема для лица.

При их выборе лучше консультироваться с косметологом.

Об операции

Для допуска к операции необходимо получить заключение нашего анестезиолога. Помимо этого нужно пройти обследование и сдать анализы крови (биохимический, общий, на резус-фактор, группу, свертываемость, ВИЧ, сифилис, гепатит и другие венерические заболевания) и мочи. В обязательном порядке проводятся электрокардиография (чтобы отследить работу сердца и предотвратить осложнения, связанные с обезболиванием), УЗДГ нижних конечностей, а также делается рентген или флюорография. Дополнительно может понадобиться консультация терапевта и других специалистов.

Удаление малярных жиров может осуществляться как самостоятельная операция или как этап круговой блефаропластики. В последнем случае хирург дополнительно убирает птоз верхних и грыжи в области нижних век, делая взгляд более открытым. Разрез выполняется в естественной складке века (шрамы со временем становятся абсолютно незаметны) или же трансконъюнктивальным способом (на конъюнктиве глаза).

Сергей Николаевич Блохин

комментирует особенности применения методики

Малярный липолиз также удается провести в ходе эндоскопической подтяжки средней трети лица, которая предполагает лифтинг щечно-скуловых областей, устранение носослезной борозды и коррекцию брылей.

Результаты работы

Все работы

(с) Lee Yongwoo

Изменение внешнего вида, связанное с отеками и отложением жировой клетчатки между нижними веками и скулами, представляет актуальную проблему для людей любого возраста, поскольку способствовать этому процессу могут не только возрастные изменения, но также соматическая патология и наследственные факторы. У многих специалистов и пациентов сложилось мнение, что полноценную коррекцию данного косметического дефекта (малярного отека и малярных грыж) можно выполнить только с помощью хирургического вмешательства, одномоментно устраняя жировые отложения и избыток кожи над ними [1, 2]. Но этот метод имеет определенные ограничения (травматичность, необходимость специальной подготовки, длительный период восстановления, риск образования рубцов, сочетание с инъекционными и другими методами эстетической коррекции) и не всегда гарантированный результат. К тому же пациенты нередко отказываются от такого варианта.

Все это обусловило необходимость поиска альтернативы хирургическим методам для решения проблемы наименее травматичным путем.

С помощью инъекционных методов коррекции можно скрыть малярные грыжи, добавив объем вокруг них с помощью филлеров с высокой плотностью, хотя в некоторых случаях могут возникать отеки, усиливающие дефект, либо уменьшая жировые отложения с помощью липолитиков. Однако в отличие от инъекционных методов, которые более эффективны на начальных стадиях, аппаратные технологии хорошо работают и при более выраженных малярных отеках и грыжах.

Анатомия и патофизиология малярного отека и малярных грыж

Малярный отек, или эдема (англ.: malar edema) — накопление жидкости над скуловым возвышением. Часто изменяется по степени тяжести и может увеличиваться после соленой еды или по утрам. Консистенция обычно мягкая, пластичная. Иногда появляется углубление со слабым голубовато-пурпурным оттенком. Причинами могут быть сердечная, почечная или печеночная недостаточность, гипотиреоз, косметические инъекции в периорбитальной области, а также аллергия.

Малярная грыжа, или суф (англ.: malar mounds) — это отложения жировой клетчатки на участке между нижними веками и скулами, в предзигоматическом пространстве. Малярные грыжи могут быть врожденными либо появляются в силу генетической предрасположенности. Первые признаки этой проблемы могут быть заметны уже в детстве, а в дальнейшем, по мере увеличения объема лицевых мышц и снижения тонуса кожи, они становятся все более выраженными. В отличие от малярного отека, их возникновение напрямую не связано с патологией внутренних органов и систем или нездоровым образом жизни, и способы коррекции должны быть другими.

Выраженная малярная грыжа с проявлениями птоза (англ.: malar festoons) — это каскадные складки слабой кожи и округлой мышцы под подглазничным краем, обусловленные возрастными изменениями костей черепа и лицевых мышц, птозом мягких тканей лица и отеком.Анатомической основой образования малярных грыж являются жировые пакеты — преимущественно инфраорбитальный, медиальный подглазничный (медиальный SOOF) и латеральный подглазничный (латеральный SOOF). Инфраорбитальный жировой пакет ограничен орбикулярной поддерживающей связкой (ORL), которая начинается на 1–2 мм ниже костного края орбиты, проходя через круговую мышцу глаза, продолжается до фасции, выстилающей внутреннюю поверхность круговой мышцы глаза, и достигает дермы [3]. ORL участвует в образовании слезной и пальпебромалярной борозд. Вызванная старением или наследственными причинами слабость ORL способствует образованию малярных грыж.

Инфраорбитальный жир покрывает каудальную часть круговой мышцы глаза, которая находится непосредственно под кожей нижнего века. Нижней границей инфраорбитального жирового пакета является скуловая связка, которая начинается в месте соединения скуловой дуги и тела скуловой кости, идет по краю мимических мышц лица (большая скуловая мышца, малая скуловая мышца и мышца, поднимающая верхнюю губу) [3]. Инфраорбитальный жировой пакет имеет тенденцию к интенсивному удержанию воды, что нередко становится причиной образования так называемых малярных отеков [4].

Медиальный SOOF поддерживает ткани нижнего века, поэтому происходящее с возрастом уменьшение его объема увеличивает релаксацию ткани нижнего века и внутриглазничного жирового пакета. Гипотрофия латерального SOOF облегчает птоз поверхностных жировых пакетов щек. Чрезмерная дряблость кожи может сыграть важную роль в появлении малярных грыж, особенно выраженных малярных грыж с проявлениями птоза.

Перечисленные изменения создают условия для формирования малярных грыж.

Клиническая оценка

Внешне малярные грыжи представляют собой небольшие припухлости, сосредоточенные под глазами, в верхней части скул. По их краям расположены кожные складки. Соединительнотканные перегородки придают этим образованиям форму полукруга, как правило, с четкой нижней границей. Нарушение микроциркуляции в этой зоне обусловливает тусклый вид и красноватый или синюшный оттенок кожи, постепенное увеличение площади припухлости. Возможно воспаление подкожно-жировой клетчатки [3]. Характерные клинические признаки следующие:

нависшее верхнее веко;
ухудшение зрения;
обильное слезотечение, которое возникает в результате сдавливания слезных протоков;
отечность;
темные круги в области глаз.

Выраженные малярные грыжи придают лицу страдальческий и болезненный вид, кроме того, человек выглядит заметно старше своего возраста.

Для дифференциации с отеками под глазами врач может использовать несколько приемов:

при малярной грыже взгляд вверх и вниз, прищуривание не должны существенно влиять на внешний вид пациента;

при нажатии на глазное яблоко образуется припухлость [5].

Коррекция малярных отеков и грыж

Группа исследователей из США во главе с Ньюберри К.И. (Newberry C.I.) проанализировала спектр методов эстетической косметологии, применяемых для коррекции малярных отеков и грыж, и описала косметические эффекты, которых можно достичь с помощью инъекционных и аппаратных методов (см. таблицу) [1].

Таблица. Возможности минимально инвазивных методов коррекции малярных отеков и грыж [1]

Метод	Клинические эффекты
Инъекционные методы
Гиалуронидаза	· Уменьшение отека · 1-я линия терапии при отеке после инъекции гиалуронового филлера
Фосфатидилхолин/дезоксихолат	· Уменьшение количества подкожного жира путем его эмульгирования
Синтетические биопептиды	· Уменьшение отечности путем стимуляции микроциркуляции и лимфодренажа
Тетрациклин (внутриочаговое введение)	· Склерозирование подкожного жира · Склерозирование подглазничного жира · Незначительное уплотнение избытка кожи
Филлеры	· Камуфляж и уменьшение мягкого подкожного отека · Камуфляж и подъем птотических скуловых мышц и жира
Аппаратные методы
Лазерная шлифовка	· Уплотнение кожных складок · Осветление и выравнивание цвета кожи
Высокоинтенсивный сфокусированный ультразвук	· Уплотнение избыточной кожи без повреждения эпидермиса · Подтяжка на уровне SMAS и удерживающих связок кожи Читайте также: Как убрать воспаление после выдавливания прыщей: советы и рекомендации специалистов · Абляция жира
RF-технологии	· Уплотнение избыточной кожи без повреждения эпидермиса · Абляция жира
Микролипосакция	· Удаление подкожного жира и отека

Для коррекции малярных отеков и малярных грыж применяются различные аппаратные методы — фракционный термолиз, ультразвуковой и RF-лифтинг и прочее. Убрать жир с их помощью невозможно, но за счет укрепления и повышения тонуса кожи удается сгладить небольшие грыжи и предупредить их увеличение.

Лазерная терапия

В течение более чем 15 лет для коррекции малярных отеков и малярных грыж используются аблятивные лазеры (CO2 и Er:YAG) [6]. Разработаны специальные протоколы для процедур в предскуловой области, предполагающие интенсивное воздействие с несколькими (от 2 до 10) проходами. Применение этих протоколов показало определенную эффективность метода наряду с небольшой частотой нежелательных явлений в виде рубцевания и эктропиона, которые, однако, нужно учитывать и особенно у пожилых пациентов с возрастной или рубцовой слабостью нижних век. Результаты у них могут быть плачевными. Агрессивное лазерное воздействие может вызвать вертикальное укорочение передней ламеллы. Может возникнуть стойкий отек с хемозом конъктивы, который может привести к необратимому нарушению положения нижних век.Более выраженный положительный результат получен с помощью аблятивных фракционных лазеров (CO2 и Er:YAG). Отмечен значительно меньший риск рубцевания, эктропиона и диспигментации благодаря более глубокому термическому воздействию, но для получения желаемого результата необходимо несколько процедур [7, 8]. Лазерную шлифовку можно также использовать для уменьшения гиперпигментации в области малярных грыж, однако она не может изменить расположение мышечной ткани / жира, устранить жировые отложения или существенно уменьшить отек. Поэтому лазерную шлифовку лучше всего использовать для умеренно выраженных малярных грыж с небольшим избытком кожи, а также для адъювантной терапии при хирургической коррекции.При наличии эктропиона или развитии его после коррекции малярных грыж пациенту необходимо выполнить процедуру укрепления века с помощью лазерной терапии либо альтернативного хирургического вмешательства.Ограничения для лазерной коррекции малярных грыж:

типы кожи IV–VI класса по Фицпатрику (у таких пациентов повышен риск постпроцедурной диспигментации, особенно гиперпигментации, а лазерные протоколы для коррекции малярных грыж достаточно агрессивны);
применение пероральных ретиноидов в течение последнего года;
получение световой терапии кожи лица в недавнем анамнезе [9].

Высокоинтенсивный сфокусированный ультразвук

Еще одной альтернативой хирургическому методу является применение сфокусированного ультразвука (High Intensity Focused Ultrasound, HIFU), при действии которого акустическая энергия вызывает направленные микротермические повреждения в гиподерме и SMAS (superficial muscular aponeurotic system, поверхностная мышечно-апоневротическая система). Используя датчики-зонды, в коже и нижележащих структурах на заданной глубине (1,5, 3,0, 4,5 мм) можно создавать зоны прогрева до 60–70 °С и формировать точки термической коагуляции. Регенерация посткоагуляционных точечных повреждений ведет к интенсивному восстановлению тканей, ремоделированию коллагеновых волокон, создающих структурный «каркас» в тканях. Фибробласты дермы, реагируя на тепловое воздействие, усиливают коллагеногенез. Неоколлагеногенез и неоэластогенез способствуют улучшению структуры и качества кожи, ее утолщению, уплотнению, подтягиванию и сокращению площади. Действие HIFU на глубине залегания SMAS обеспечивает прогревание ее структур, их сжатие и дальнейшее поддержание биомеханического баланса мышечно-связочного аппарата лица. Комплекс этих процессов обеспечивает клинический эффект уменьшения малярных грыж, не оказывая значительного эпидермального эффекта [8, 10].

В ходе клинических испытаний и последующего наблюдения пациенты, как правило, отмечали умеренные и преходящие побочные эффекты, такие как: болезненность процедуры (1,6%), синяки (0,4%), ощущение боли после процедуры (0,2%), преходящее нервное раздражение (0,2%), отек (0,2%) и преходящая эритема (0,1%) [10].В отличие от лазерного и RF-воздействия, HIFU действует на все структуры — кожу, удерживающие связки, жировую и мышечную ткань, связочный аппарат. Этот метод особенно эффективен при небольших малярных грыжах или в качестве адъювантной терапии; однако при выраженных малярных грыжах с проявлениями птоза и отека HIFU не всегда дает максимальный желаемый эффект из-за излишнего объема тканей.

Для достижения цели в таких случаях больше подходит RF-терапия. RF-устройства с микроиглами доставляют энергию электрического тока на заданную глубину, вызывая тепловое повреждение дермы и жировой ткани, но сохраняя эпидермис. Ретракция коллагена, ремоделирование волокон коллагена, усиление неоколлагеногенеза и неоэластогенеза, потенциальное уменьшение жировой ткани и подтяжка кожи позволяют использовать этот метод для коррекции умеренно и очень выраженных малярных грыж, а также для адъювантной терапии. Как и при действии HIFU, побочные эффекты, как правило, незначительные и временные (эритема, отек), причем в недавних исследованиях не выявлено значительных осложнений [11]. Процедуру при необходимости можно повторить через 1–2 мес.

Микролипосакция

Точечное удаление жира из скуловой области может быть важным инструментом для уменьшения малярных грыж при наличии выраженного отечного или жирового компонента. Избыток подкожного жира удаляют с помощью малокалиберной канюли для липосакции (2,3 или 3,0 мм) до тех пор, пока выпуклость скуловой кости не станет более ощутимой или видимой. При всей эффективности эта техника, по мнению специалистов, имеет свои ограничения: во-первых, на коже остаются следы от проколов, во-вторых, даже минимальные неточности в разметке и в количестве удаленного жира способны привести к деформации скуловой области и общему «состариванию» лица. Следует отметить, что этот подход не учитывает слабость мышц или связок, при которой липосакцию необходимо сочетать с подтяжкой средней части лица. Если до или после удаления жира имеется избыток кожи, может быть проведена адъювантная коррекция лазерами, RF, HIFU или хирургическое иссечение. Из нежелательных явлений после процедуры у всех пациентов отмечены преходящие отеки, но не было инфекции, гематом или слабости нижних век [12].

Постпроцедурный период

У многих пациентов с малярными отеками или грыжами после процедур может наблюдаться отек/лимфедема. Поскольку длительный отек способен ухудшить результаты коррекции, рекомендованы холодные компрессы и стероиды для перорального приема в течение 5–7 дней, особенно если отек был основным начальным компонентом. В некоторых случаях могут быть использованы компрессионные повязки с мастизолом для компрессии скуловой области. При выраженном отеке рекомендуется фуросемид 20–40 мг/сут с возмещением калия в течение приблизительно 7 дней. В более тяжелых случаях могут помочь массаж и инъекции гиалуронидазы, которые необходимо выполнять вплоть до улучшения лимфодренажа. Солнцезащитный крем и ретиноиды следует использовать ежедневно. Если в анамнезе имеется выраженная аллергия с частыми периорбитальными отеками, можно рекомендовать антигистаминные препараты второго поколения [12].

Обсуждение

Анализируя эффективность применения методов аппаратной косметологии для коррекции малярных отеков и малярных грыж, Ньюберри К.И. (Newberry C.I.) и соавт. отметили следующее: «Тактика “один размер подходит” всем, вероятно, оставит многих пациентов с неудовлетворительными результатами». Коррекция малярных отеков и малярных грыж является сложным процессом в силу патофизиологических особенностей и клинических проявлений у разных пациентов. При выборе метода коррекции необходимо осуществлять индивидуальный подход, учитывая степень выраженности и «содержимое» (выпот, жир, кожа, мышцы) малярных отеков и грыж, а также предпочтения пациента. Подробное информирование пациента о возможностях неинвазивных, малоинвазивных и хирургических методов коррекции, а также о мнении и рекомендациях врача в каждой конкретной ситуации тоже будет способствовать максимально возможному положительному результату.Хотя малоинвазивные и неинвазивные методы рассматриваются как прогрессивные варианты коррекции с минимальным временем восстановления, следует учитывать, что при этих вариантах часто возникает необходимость повторной коррекции из-за временного улучшения или недостаточной коррекции. Эти ситуации могут привести к возможному увеличению стоимости процедур коррекции.

Заключение

Аппаратные методы могут быть достаточно эффективными и обеспечить долговременный стабильный результат при коррекции малярных отеков и малярных грыж, хотя хирургическое вмешательство остается классическим методом уменьшения проявлений данной патологии. Таким образом, оптимальные методы коррекции пока не определены, но представляется целесообразным многогранный и персонализированный подход с использованием различных вмешательств. Необходимы более масштабные исследования для изучения эффективности различных методов и их сочетания.

Литература

Newberry C.I., McCrary H., Thomas J.R., Cerrati E.W. Updated Management of Malar Edema, Mounds, and Festoons: A Systematic Review. Aesthet Surg J 2019; 2022: 137.
Asaadi M. Etiology and treatment of congenital festoons. Aesthetic Plast Surg 2018; 42(4): 1024–1032.
Mendelson B.C., Muzaffar A.R., Adams W.P. Jr. Surgical anatomy of the midcheek and malar mounds. Plast Reconstr Surg 2002; 110(3): 885–911.
Pessa J.E., Rohrich R.J. Facial topography. Clinical anatomy of the face. QMP; 2012.
Kpodzo D.S., Nahai F., McCord C.D. Malar mounds and festoons: review of current management. Aesthet Surg J 2014; 34(2): 235–248.
Scheiner A.J., Massry G.G. Laser management of festoons. In: Masters Techniques in Blepharoplasty and Periorbital Rejuventation. New York: Springer, 2011. P. 211–221.
Hunzeker C.M., Weiss E.T., Geronemus R.G. Fractionated CO2 laser resurfacing: our experience with more than 2000 treatments. Aesthet Surg J 2009; 29(4): 317–322.
Lam Kar Wai P. The troublesome triad: festoons, malar mounds, and palpebral bags. J Cosmet Med 2017; 1(1): 1–7.
Carniol P.J., Woolery-Lloyd H., Zhao A.S., Murray K. Laser treatment for ethnic skin. Facial Plast Surg Clin North Am 2010; 18(1): 105–110.
Wulkan A.J., Fabi S.G., Green J.B. Microfocused ultrasound for facial photorejuvenation: a review. Facial Plast Surg 2016; 32(3): 269–275.
Jeon H., Geronemus R.G. Successful noninvasive treatment of festoons. Plast Reconstr Surg 2018; 141(6): 977e–978e.
Liapakis I.E., Paschalis E.I. Liposuction and suspension of the orbicularis oculi for the correction of persistent malar bags: description of technique and report of a case. Aesthetic Plast Surg 2012; 36(3): 546–549.

Реабилитация

После хирургического удаления малярных жиров покинуть клинику разрешается на второй день. Первые сутки пациент проводит в комфортабельной палате нашего стационара, где обеспечивается 24-часовой мониторинг его здоровья.

Интенсивность болевого синдрома определяется видом и объемом проведенного вмешательства. Если боль слишком сильная, ее разрешается купировать анальгетиками (оперирующий хирург скажет, какими именно). Отеки и синяки регрессируют самостоятельно по мере заживления тканей. О количестве и необходимости перевязок, дне снятия швов и других важных моментах также проинформирует лечащий врач.

Противопоказания

Отбор пациентов на удаление малярных жиров происходит на этапе подготовки, с учетом данных обследования. Абсолютными противопоказаниями будут заболевания крови, связанные с нарушением процессов коагуляции, серьезные патологии сердца и сосудистой системы, почек, дыхательной системы. Операция также не проводится беременным и кормящим женщинам, пациентам с тяжелыми нервными заболеваниями и психическими расстройствами, рецидивирующими инфекционными поражениями в зоне вмешательства. Возрастные ограничения: 18+.

Мешки под глазами и малярные мешки – в чем разница?

Безусловно, проблема отечности знакома каждой из нас: утром после вечеринки ты видишь в зеркале отчетливо выступающие припухлости в зоне под глазами. Прежде всего, с возрастом убирать такие отеки становится все сложнее и сложнее: клеткам требуется все больше времени, чтобы вывести лишнюю жидкость и возобновить прежнюю структуру кожи. В таком случае отеки приобретают постоянный характер и трансформируются в мешки под глазами.

Однако, этот косметический дефект не имеет ничего общего с малярными мешками. Если убрать первые можно с помощью всего лишь правильно выполненного массажа и хорошей уходовой косметики, то с малярными мешками ситуация куда сложнее. Этот дефект, безусловно, требует куда больших усилий, затрат и методик.