Ботулотоксин и беременность: как быть врачу и пациенту

Недавно в журнале Expert Opinion On Drug Safety была опубликована статья гинекологов из Тайваня, которые сделали обзор применения БТА у беременных женщин, причем дозы ботулотоксинов были терапевтическими и применялись у пациенток для лечения неврологических заболеваний1.

Все эти состояния успешно лечились и до, и во время беременности инъекциями БТА, что позволило врачам проследить влияние ботулотоксина на течение беременности и воздействие на плод. Ученые утверждают, что инъекции БТА показали относительную безопасность во время беременности.

Ниже мы приводим выдержки из материала.

Ботулотоксин в системном кровотоке

Для начала следует вспомнить: чтобы воздействовать на миометрий или достичь плаценты и негативно повлиять на плод, действующее вещество должно попасть в системный кровоток.

В некоторых отчетах указывалось, что в высоких дозах БТА мог диффундировать из мышечной ткани лица на руку, по результатам однофибровой электромиографии (ЭМГ)2, 3. Однако этот эффект оказался субклиническим, потому что у пострадавших не было обнаружено слабости мышц. Если доза препарата не превышала рекомендуемой, то при внутримышечной инъекции БТА не попадал в системный кровоток4.

БТА классифицируется FDA как препарат категории С, это означает, что исследования на животных выявили отрицательное воздействие лекарства на плод, а надлежащих исследований у беременных женщин не проводилось, однако потенциальная польза, связанная с применением данного лекарства у беременных, может оправдать его использование, несмотря на имеющийся риск.

Кроме того, исследования показали, что молекулы больше 500 Дальтон не могут проникать сквозь плаценту5. Молекулярная масса БТА превышает 500 D, поэтому вряд ли БТА пересечет плацентарный барьер и вряд ли будет присутствовать в крови плода.

До настоящего времени исследования на животных не нашли доказательств для передачи токсинов плоду. У кроликов БТА не обнаруживался в плаценте или у эмбрионов при внутривенном введении высоких (летальных) доз токсина. Пороки развития и выкидыш регистрировались только если кролики получали инъекции БТА в высоких дозах ежедневно; и наоборот, беременные мыши, получавшие БТА не показали аналогичных неблагоприятных исходов6.

Как проходит процедура?

Ботулинотерапия шеи включает такие этапы:

Демакияж и обеззараживание кожи антисептическим раствором.
Нанесение обезболивающего крема или геля.
Разметка точек постановки инъекций. Уколы делаются в 2 ряда. Расстояние между ними не должно превышать 2 см.
Введение ботулотоксина. Препарат вводится в главную мышцу, направленность уколов – по ходу мышечного тяжа.
Нанесение успокаивающего, охлаждающего геля.

Процедура длится в среднем 10 – 15 минут. После ботулинотерапии пациент находится под наблюдением врача 1,5 – 2 часа. Если за это время не возникло никаких осложнений, можно идти домой и заниматься привычными делами.

Дистонии

Дистонией называют синдром, при котором происходит постоянное спазматическое сокращение мышц, спазмы часто непредсказуемы, изменяют нормальное положение тела, могут носить хронический характер и вызывать значительное неудобство, боль и потерю трудоспособности.

В статье1 рассматривалось применение БТА в лечении идиопатической торсионной дистонии, оромандибулярной дистонии, спастической дистонии (табл. 1).

Как правило, болезнь начинается до начала репродуктивного возраста и сохраняется на протяжении жизни. Распространена у беременных женщин. В настоящее время инъекции БТА являются предпочтительным вариантом лечения. При этом у 10 % пациентов болезнь начиналось внезапно в связи с беременностью и родами. Анкола показал (исследование 350 пациентов), что беременность или связанные с беременностью гормональные изменения могут быть фактором риска заболевания7. Морган обнаружил, что в опросе 396 врачей девять беременных женщин получили инъекцию БТА во время беременности. У одной пациентки случился спонтанный аборт, но остальные восемь пациенток родили здоровых детей8. Блитцер11 суммировал данные 1300 пациентов с такими дистониями, как дисфонии аддукторного и абдукторного типов, и за 24 года, по его данным, эффективность БТА составила 91,2 % и 70,3 %.

Таблица 1.

Применение БТА для лечения дистонии во время беременности (по Wu Li, Min Tang1)

Исследование	Количество инъекций БТА	Дозировка / Продолжительность лечения	Результат
Ньюман, 20049	3	15 недель / 200 ед. 21 нед / 100 ед. 32 нед. / 300 ед.	БТА улучшил симптомы, которые повторялись примерно каждые 3–4 месяца. В последующие 9 лет пациентка забеременела три раза, и получила БТА несколько раз в течение каждой беременности. Инъекции дали хорошие результаты во всех трех беременностях, пациентка родила здоровых детей
Аранда и др.10	1 раз во втором и третьем триместрах	Место инъекции и доза были идентичны тем, которые использовались до беременности: 40 МЕ в левую грудинно-сосцевидную мышцу, 150 МЕ, и дополнительные 60 МЕ разделены между трапециевидной и правой элеваторной мышцей лопатки. Общая доза на протяжении беременности – 500 МЕ	На 40-й неделе пациентка родила здорового ребенка (вес 3400 г).
Морган8	_	_	У пациентки отмечалось облегчение симптомов, она родила здорового ребенка20.

Косоглазие

Отклонение зрительных осей от направления на рассматриваемый объект, при котором нарушается скоординированная работа глаз и затрудняется фиксация обоих глаз на объекте зрения. БТА считается альтернативой хирургии.

Таблица 2.

Исследование	Количество инъекций БТА	Дозировка / Продолжительность лечения	Результат
Морган, 20048	Два пациента с косоглазием получили БТА во время беременности	1,25 до 300 МЕ	Терапевтическое действие не вызвало осложнений или аномалий плода
Ли Йим12	17-летняя женщина. Препарат был введен до того, как пациентка узнала о беременности	2,5 МЕ	Родился здоровый ребенок

Альтернативные варианты омоложения

В период беременности достойную альтернативу ботоксу подобрать сложно. Большинство вмешательств находится под запретом. От химического пилинга, биоревитализации, глубокого массажа придется отказаться. Все, что остается — тщательный уход. Не надо забывать про очищение, поверхностный пилинг, маски. Немаловажным аспектом станет подбор подходящей косметики. Узнать о популярных средствах можно у опытного косметолога.

В период беременности особенно важно организовать здоровый сон, правильное питание, поступление кислорода. Это поддержит здоровье, благоприятно отразится на внешности. В домашних условиях можно выполнять легкий массаж, гимнастику. Процедуры поддержат тонус мышц, помогут уменьшить количество морщин. Как поддержать достойный вид, всегда подскажет косметолог.

Ботокс при беременности — процедура, требующая серьезных раздумий. Забота о здоровье — важнейшая составляющая «интересного положения». Выбора между благополучием беременности и повышением привлекательности внешности быть не может.

Ахалазия пищевода

Функциональная непроходимость пищевода. Характеризуется потерей активности нижнего пищеводного сфинктера (LES), и перистальтики пищевода; основными симптомами являются дисфагия, боль в груди и рефлюкс.

Варианты лечения включают диету, введение блокаторов кальциевых каналов, миотомию Геллера. БТА может вводиться местно в область желудка. Процедура не требует глубокой анестезии, и может расслабить LES и облегчить непроходимость пищевода.

Таблица 3.

Исследование	Количество инъекций БТА	Дозировка / Продолжительность лечения	Результат
Wataganara et al., 200913	С 18-й недели	80 U БТА	Здоровый младенец родился на 36-й неделе беременности, не отмечалось нарушения глотания до 6 недель после родов
Hooft 201514.	БТА на 14-й неделе беременности	100 U	Здоровый младенец
Холлидей 201615	БТА на 31-й + 3 недели беременности	–	Эклампсия и роды в 37 + 4 недели беременности

Хроническая тазовая боль (CPP)

Распространенный синдром с различными причинами: основным и единственным симптомом является боль, иногда сопровождаемая расстройствами дефекации. В дополнение к ежедневной боли, пациенты часто жалуются на диспареунию и дисменорею. У женщин после инъекций БТA боль значительно снижалась.

Таблица 4.

Исследование	Количество инъекций БТА	Дозировка / Продолжительность лечения	Результат
Abbott 200616	30	80 МЕ	Две женщины забеременели через 4 и 5 месяцев после инъекции; У одной женщины (41 год; сложная история болезни) в 40 недель сделали плановое кесарево сечение, и у ребенка был дефект межжелудочковой перегородки, который требовал хирургической коррекции. Однако неясно, был ли он вызван введением БТА.
Эбботт 200917	Два случая во время беременности	–	У обеих матерей были хорошие результаты.

Другие рекомендации после уколов ботокса

В перечне запретов фигурируют:

употребление алкоголя (даже легкого);
приём антибиотиков;
приём антидепрессантов (в некоторых случаях, обязательно проконсультируйтесь со специалистом);
отсутствие мимики лица (рекомендуется обратное: активно использовать её, чтобы мышцы работали сокращались);
заниматься фитнесом;
использовать косметику (24 часа).

Общая, но важная рекомендация после ботокса в лоб: не тереть, не мять, не чесать. Такое активное воздействие на зону инъекций, к сожалению, скажется не лучшим образом. Воздержитесь от масок, не пытайтесь вручную разгладить лицо, со временем препарат сделает своё дело и вы поразитесь волшебному эффекту. Не пугайтесь отсутствия возможности двигать лицом как раньше, это нормально, таково побочное действие препарата, собственно, ради которого и выбирают ботокс. Как вести себя после процедуры дальше? Прийти на приём к своему косметологу в ближайшие дни. Он проверит, как идёт процесс воздействия, и даст вам дальнейшие советы.

Мигрень

Некоторые лекарства от мигрени считаются небезопасными для беременных18.

В 2000 году Биндер и другие первыми сообщили, что БТА успешно применялся у пациентов с головной болью19. В метаанализе 17 исследований с участием 3646 пациентов с хронической мигренью Брюла и коллеги обнаружили, что БТА значительно снизил симптомы хронической мигрени через 3 месяца лечения по сравнению с плацебо; следовательно, БТА считался безопасным и хорошо переносимым20.

Подготовка

Ботокс уколы в шею осуществляются при условии, что пациент полностью здоров и хорошо себя чувствует. Процедура требует несложной подготовки. За неделю до манипуляций необходимо исключить из рациона соленые, острые, жирные блюда, способствующие образованию отеков. За 2 – 3 дня нужно полностью отказаться от алкоголя, ограничить физические нагрузки, прекратить прием гормонов, антибиотиков и других указанных врачом препаратов.

Непосредственно перед введением ботулотоксина косметолог проводит тщательный осмотр проблемной зоны, оценивая:

тип морщин и специфику их расположения;
тугор;
анатомические особенности.

Статистика осложнений

Выводы Wu Li, Min Tang1 по осложнениям показали, что показатели самопроизвольных абортов и пороков развития плода у беременных женщин, получавших лечение БТА, были похожи на те, о которых сообщалось для населения в целом.

Тан сообщил о 28 случаях, произошедших до 2013 года у пациентов, которые получали БТА во время беременности; в том числе 25 нормальных рождений, 1 терапевтический аборт и 2 самопроизвольных аборта21.

В 2016 году Brin et al. сообщили результаты у беременных женщин, которые получили местные инъекции БТА в течение предыдущих 24 лет. Из 137 родов (139 плодов), 110 (79,1%) – живорождение, 29 (20,9%) – потеря плода (21 самопроизвольный аборт) и 8 абортов22. Среди живорождений 106 (96,4%) были нормальными, только у 4 пациенток регистрировался плохой исход, у двух – незначительные пороки развития плода и одно врожденное осложнение; общая частота пороков развития плода составила 2,7 %. Возможно, они не были связаны с лечением БТА.

Восстановительный период

Правила реабилитационного периода озвучиваются косметологом после проведения процедуры. Важно строго соблюдать рекомендации специалиста, чтобы закрепить результат и предотвратить негативные последствия:

В первые 4 часа после ботулинотерапии не принимать горизонтальное положение. Спать можно только на спине, подложив под голову высокую подушку.
На протяжении 4 – 5 дней отказаться от использования декоративной косметики.
В течение 2 недель исключить из меню соленые, острые, жирные блюда, прекратить прием алкогольных напитков, кофе, крепкого чая.
Ограничить занятия спортом.
Отказаться от посещения солярия, бассейна, сауны, бани, не принимать горячих ванн.
Не проводить массаж, пилинг, скрабирование до полного восстановлению после инъекций ботокса.

Отравление ботулином

В литературе отмечены случаи, когда высокие дозы БТА могли вызывать симптомы системного отравления ботулином.

Однако в отчете Brin et al. (2016) говорится, что клинический ботулизм не имеет побочных эффектов, связанных с беременностью или плодом22. Баделл изучил исходы для матери и плода, связанные с отравлением ботулином: у 16 женщин во время беременности (11 случаев на поздних сроках беременности) и у 1 женщины после инъекции23. Хотя беременные женщины показали признаки отравления, все дети родились здоровыми и только у шести пациенток случились преждевременные роды. Анализы крови новорожденных не показали присутствия БТА в системном кровотоке; эти выводы также подтвердили гипотезу о том, что БТА не попадает в систему кровообращения плода24, 25.

Влияние токсина на нерожденного ребенка

Ботокс, по сути, является ядом. Хоть в косметических, лечебных целях токсин вводят в малых дозах, это не изменяет его природу. Опасное вещество, поступая в организм беременной женщины, неизбежно попадает к плоду. Можно ли колоть при вынашивании ребенка ботулотоксин — вопрос спорный.

Исследования негативной стороны действия токсина производились исключительно на беременных животных. Аналогичные опыты на людях не производятся. Учитывая имеющиеся данные, получается констатировать факты влияния ботокса, введенного при беременности на:

учащение невынашивания плода;
рождение потомства с различными недостатками (отклонения от нормы, уродства).

Чаще всего наблюдалось нестандартное развитие нервной, сердечно-сосудистой системы. Известно общее ухудшение состояния — выносливость, продолжительность жизни. Данные позволяют предположить, что картина развития человеческого плода под влиянием токсина получит аналогичные последствия.