Эксцизионная биопсия диспластического невуса в условиях районной поликлиники – путь к раннему выявлению меланомы кожи

Диспластический невус — это пигментное образование, которое обладает характерными клиническими и гистологическими признаками, отличающими его от невоклеточного невуса. Диспластический невус, который встречается у 5—9% белого населения [1, 2], в последнее время привлекает внимание исследователей, так как может являться предшественником поверхностно-распространяющейся меланомы: его обнаруживают практически у всех больных с наследственной меланомой и у 30—50% больных со спорадической меланомой [1]. Диспластический невус может возникнуть на неизмененной коже или быть компонентом сложного невоклеточного невуса [1, 3].

Диспластические невусы впервые были описаны в 1978 г. W. Clark и соавт. [3]. При обследовании больных наследственной меланомой и их родственников авторы выявили особые пигментные образования, которые гистологически представляли собой атипическую меланоцитарную гиперплазию, лимфоидную инфильтрацию, нежную фиброплазию и новообразованные кровеносные сосуды, которые встречаются в смешанном невусе или de
novo
. Авторы поясняют, что термин меланоцитарная гиперплазия есть синоним меланоцитарной дисплазии, когда отдельные меланоциты или их небольшие группы имеют некоторые структурные черты злокачественных меланоцитов, тенденция развития которых пока не ясна. W. Clark и соавт. проводят аналогию с дисплазией шейки матки, когда очаги эпителиальных клеток имеют признаки злокачественности, но могут оставаться вялотекущими, регрессировать или прогрессировать в явный рак.

Термин диспластический невус предложили D. Elder и соавт. [4], которые, продолжая исследования W. Clark, выявили невусы с меланоцитарной дисплазией у больных ненаследственной, т. е. спорадической меланомой. Авторы обозначили этот феномен как «диспластический невусный синдром». Они обнаружили два морфологических типа нарушения роста внутриэпидермальных меланоцитов у больных с этим синдромом: наиболее частый тип — лентигинозная меланоцитарная дисплазия (ЛМД) — наблюдался во всех диспластических образованиях и напоминал изменения, происходящие в lentigo simplex

, что и отразилось в названии «лентигинозная». Второй тип нарушений роста — эпителиоидно-клеточная меланоцитарная дисплазия — был найден в двух образованиях в дополнении к лентигинозной дисплазии. Этот тип роста напоминал классическую поверхностно распространяющуюся меланому.

В 1982 г. З.В. Гольберт, профессор МНИОИ им. П.А. Герцена, расценивая ЛМД как вариант меланоза Дюбрея аналогично стадиям развития этого заболевания, выделила три степени развития ЛМД [5]. При I степени отмечалось увеличение числа меланоцитов в базальном слое эпидермиса и некоторая их атипия (атипия расположения, увеличение размеров, укрупнение ядра, в отдельных клетках отмечались гиперхромия, полиморфизм ядер). При II степени имелись более выраженная пролиферация меланоцитов, местами полностью замещающих базальный ряд кератиноцитов, и нарастание признаков их анаплазии. Для этой стадии характерны наличие удлиненных акантотических тяжей и склонность меланоцитов собираться в группы и скопления, особенно в акантотических тяжах, что создавало их колбообразное утолщение. Последние структуры особенно характерны для III степени ЛМД: здесь имелась тенденция к врастанию меланоцитов в выше расположенные слои эпидермиса, а также к врастанию атипичных меланоцитов вглубь, в сосочковый слой дермы. Эта картина приближается к картине меланомы in situ

. Подобный диспластический невус в 2005 г. обнаружили M. Sachdeva и соавт. [6]: они описали образование, которое не укладывается в классическую картину диспластического невуса, но еще не имеет достаточно данных для меланомы
insitu.
З.В. Гольберт и соавт. [5] отмечали, что при ЛМД, так же как и при меланозе Дюбрея, с самого начала пролиферации меланоцитов еще без заметных признаков их атипии и анаплазии имеются реактивная лимфо-плазмоклеточная инфильтрация и ангиоматоз в основе дермы. Сходство морфологической картины диспластического невуса и злокачественного лентиго (меланоз Дюбрея) выявили также F. Farrarhi и соавт. [7].

Клинически диспластический невус имеет сходство с пограничным невусом, но имеются и отличия [1, 2, 8—10]. Так, диспластический невус представляет собой пятно неправильной формы, в то время как пограничный имеет правильную форму — круглую или овальную. Окраска диспластического невуса чаще бывает неоднородная, с участками темного пигмента, в то время как для пограничного невуса характерна однородная окраска, цвет обоих невусов варьирует от светло-коричневого до темно-коричневого. Нередко в центре диспластического невуса отмечается точечное образование, напоминающее мишень [9]. При сочетании диспластического и смешанного невусов имеется картина «яичницы-глазуньи» с приподнятым желтком в центре [2]. Невоклеточные невусы появляются в детском или подростковом возрасте, проходят этапы развития от пограничного к смешанному и внутридермальному, а в пожилом возрасте теряют пигмент и фиброзируются. Диспластические невусы появляются в течение всей жизни, начиная с подросткового возраста до глубокой старости, длительное время остаются в покое или исчезают, фиброзирование им не свойственно [1, 2]. A. Mindy [2] сообщает, что 20% больных с диспластическими невусами старше 50 лет отмечали появление новых пигментных образований во взрослой жизни.

Окончательный диагноз диспластического невуса устанавливается при гистологическом исследовании. В связи с определенными трудностями дифференциальной диагностики невоклеточного невуса и ЛМД исследование должен проводить патоморфолог, имеющий опыт диагностики меланоцитарных образований.

В наших наблюдениях диспластические невусы обнаруживались у 5—10% пациентов, которые обращались к хирургу или онкологу по поводу различных заболеваний. У одних невусы были единичными (от 3 до 10 образований), у других — множественными (от 50 до 100 и более). Наблюдая больных с множественными диспластическими невусами мы выделили два типа этих образований.

При первом типе (таких пациентов было меньше) диспластические невусы появлялись в детском и подростковом возрасте, часто были наследственными, но о меланоме у родственников эти пациенты не сообщали. Носители невусов были, как правило, белокожие, плохо загорающие лица, со светлыми или рыжими волосами и светлыми глазами. Диспластические невусы этого типа были крупные (0,5—1,0 см в диаметре), располагались на открытых и закрытых участках тела (ягодицы, низ живота), часто сочетались с папилломатозными невусами. Цвет невусов у одного и того же больного мог варьировать от розового до темно-коричневого, иногда наблюдалась пестрая окраска: темные участки на розовом или светло-коричневом фоне. Подобная картина невусов была описана W. Clark и соавт. [3] как В-К
mole
синдром и D. Elder и соавт. [4] как «диспластический невусный синдром». После периода полового созревания новые невусы в этой группе больных не появлялись. Этот факт можно связать с тем, что белокожие люди ограничивали свое пребывание на солнце, так как быстро обгорали, а также были информированы о возможном появлении новых «родинок» в результате воздействия ультрафиолетового излучения.

При втором типе диспластические невусы в подростковом возрасте были редки, большинство невусов появились во взрослой жизни и были связаны с частым и длительным пребыванием на солнце во время отдыха в южных широтах. Диспластические невусы этого типа были мелкие (от 0,1 до 0,4 см в диаметре), правильной округлой формы, однородной окраски, сочетались с множественными веснушками у молодых пациентов и пигментными пятнами типа меланоза Дюбрея у пожилых. У белокожих пациентов с I—II фототипом кожи невусы были светло-коричневого цвета, у других — коричневого или темно-коричневого цвета. Плотность невусов была выше на открытых солнцу участках тела: на лице, предплечьях, наружной поверхности плеч, верхней половине спины и грудной стенки (по типу «широкого декольте»). M. Sachdeva и соавт. [6], наблюдая 75 больных с диспластическими невусами, возникшими de
novo
, также отметили, что у 73 пациентов невусы располагались на открытых солнцу участках тела. Все это указывает на некоторое сходство диспластических невусов второго типа с меланозом Дюбрея, который представляет собой пролиферацию меланоцитов базального слоя эпидермиса у лиц с I—II фототипом кожи под влиянием многократных солнечных ожогов.

Диспластический невус — что это такое?

Как и большинство родинок у человека диспластический (атипичный) невус — это пигментный невус, состоящий из невусных клеток. Эти клетки очень похожи на меланоциты. Они так же выделяют коричневый пгимент «меланин», однако отличаются по ряду признаков, которые не имеют для нас принципиального значения.

Важно отметить, что диспластический невус — это гистологический диагноз. Это означает, что далеко не все родинки, внешне похожие на диспластические, действительно окажутся таковыми после удаления и исследования.

Лечение

Основное лечение хирургическое — удаление невуса.

Показания для удаления

• наследственность по меланоме
• признаки перехода невуса Кларка в меланому

Если у больного атипичных невусов очень много, то все их удалять не следует. Что делать? Наблюдать такого пациента – раз в полгода врач-дерматолог фотографирует участки кожи с невусами. При последующем приеме сравнивает фотографии. Если отмечается рост – такие образования следует удалять.

Если операцию нельзя делать ввиду тяжелого состояния пациента, можно прикладывать салфетки, смоченные фторурацилом или другими противоопухолевыми препаратами (цитостатики).

Операцию проводят под местной анестезией. И только скальпелем. Не используются: лазер (подробнее о лазерном удалении), радиоволна (подробно о радиоволновом методе лечения) и другие приборы.

Удаляют само пятно и 3 мм здоровой кожи вокруг него, так как атипические раковые клетки могут распространяться на такое расстояние вокруг. В конце операции накладывают косметический атравматический шов.

Прогноз

Зависит от стадии и наследственности. В большинстве случаев – прогноз благоприятный.

Информация для врачей

По последним исследованиям в США, диспластический невус фактически является разновидностью типичного меланоцитарного невуса. И в этой доброкачественной стадии, если он не растет, не имеет признаков малигнизации в меланому, его не следует удалять. Следует лишь продолжить диспансерное наблюдение за таким пациентом, особенно при наличии отягощенной наследственности.

Как отличить обычную родинку от диспластического невуса?

У атипичных невусов есть ряд характерных черт, которые могут встречаться как по отдельности, так и в сочетании друг с другом.

Ссылки [ править ]

1. «Меланома» . www.clevelandclinicmeded.com
   .
2. ^ а б Джеймс, Уильям Д .; Бергер, Тимоти Дж .; и другие. (2006). Болезни Эндрюса кожи: клиническая дерматология
   . Saunders Elsevier. ISBN 978-0-7216-2921-6.
3. ^ a b Чайковский, Р., Синдром FAMMM: патогенез и лечение
   , дерматологическая хирургия, Vol. 30 Выпуск 2 стр. 2, стр. 291-296, 2004 г.
4. ^ a b «FAMMM: В семейных онкологических синдромах. DL Riegert-Johnson и другие. NCBI 2009» . Проверено 21 июля 2009 .
5. Silva JH, Sá BC, Avila AL, Landman G, Duprat Нет JP (2011). «Синдром атипичной родинки и диспластические невусы: определение групп риска по развитию меланомы — обзорная статья» . Клиники (Сан-Паулу)
   .
   66
   (3): 493–9. DOI : 10.1590 / s1807-59322011000300023 . PMC 3072014 . PMID 21552679 .
6. «FAMMM: В семейных синдромах рака. DL Riegert-Johnson и другие. NCBI 2009» . Проверено 21 июля 2009 .

Как отличить диспластический невус от меланомы?

Теоретически подготовленный читатель прочитав таблицу воскликнет: «Вы сейчас перечислили почти все симптомы меланомы!!! Как же их различить???» К сожалению, человек без опыта диагностики онкологических заболеваний кожи, как правило, не может это сделать.

Если у Вы нашли у себя на коже родинки, с признаками диспластических невусов — нужно показаться онкологу. Этот врач осмотрит их, а также расскажет Вам о признаках превращения невусов в меланому и о принципах наблюдения за такими образованиями.

Диагноз

Устанавливается врачом-дерматологом по данным дерматоскопии (осмотр через лупу). При необходимости — дополнительное обследование: дерматобиопсия и гистологическое исследование.

Чаще всего уже по данным дерматоскопии можно поставить верный диагноз, особенно если имеются данные за меланому (малигнизацию невуса).

Невус Кларка при дерматоскопии

На видео: случай из практики №3. Смотреть с 2 мин и 34 сек. У женщины признаки перехода невуса Кларка в меланому.

Дифференцировать следует: с пограничным, с фиброэпителиальным невусом, с базалиомой и меланомой.

Диспластический невусный синдром

К сожалению, существует синдром, который в отечественной литературе часто называют невусным диспластическим синдромом (в зарубежной — FAMMM).

У этого заболевания есть 2 критерия диагностики

1. количество диспластических невусов на коже более 50
2. меланома у родственников

Это заболевание может быть ассоциировано с мутацией в гене CDKN2A, которая также повышает риск развития рака поджелудочной железы

При этом синдроме риск развития меланомы по данным разных авторов варьирует от 56 до 100%. Заболевание требует регулярного (1 раз в несколько месяцев) наблюдения у онколога.

Клинические проявления

Определиться с конкретным видом невоидных образований кожи в большинстве случаев не сложно при детальном их осмотре.

Натолкнуть на мысль о диспластических невусах могут такие особенности их появления:

• Свой нетипичный вид приобретают с момента возникновения;
• Могут быть, как единичными, так и распространяться по всей поверхности кожи;
• Наиболее активно появляются в пубертатном периоде и молодых людей

Внешний вид диспластических невусов представлен в таблице:

Что делать, если на коже есть диспластические невусы?

В интернете есть точка зрения «все диспластические невусы нужно удалять». Считаю эту точку зрения некорректной по следующим причинам:

1. Очень небольшой процент невусов, которые при осмотре выглядят как атипичные оказываются таковыми при гистологическом исследовании.
2. Ещё меньшая часть (0, 0001%) действительно диспластических невусов имеют шанс стать меланомой
3. Меланома кожи может развиться не из невуса, а на фоне не изменённой кожи.

В связи с этим, людям, у которых есть диспластические невусы я обычно рекомендую следующее:

1. Регулярный самоосмотр 1 раз в месяц с измерением линейкой имеющихся атипичных невусов. Оптимально — с фотофиксацией результата
2. Осмотр онколога 1 раз в 6 или 12 месяцев. Частота зависит от количества невусов.
3. Удалять имеет смысл элементы, которые трудно доступны для самоосмотра, а также те, что изменились за короткое время
4. Защищать кожу от солнца

Результаты

Из 82 удаленных пигментных образований клинический диагноз диспластический невус был подтвержден морфологически в 62 случаях, т. е. в этих образованиях при гистологическом исследовании найдены структуры ЛМД. В 2 случаях выявлена меланома, развившаяся на фоне ЛМД, в 7 — внутридермальный невус, в 10 — смешанный невус, в одном — невус сальных желез.

Морфологически верифицированные диспластические невусы и две меланомы были удалены у 45 пациентов (у некоторых лиц — по 2—3 невуса). Распределение больных по возрасту было следующим: 20—29 лет — 11 человек, 30—39 лет — 18, 40—49 лет — 9, 50—59 лет — 1, 60—69 лет — 6. Меланома была выявлена у женщин 49 и 30 лет. Всего женщин было 36, мужчин — 9. Контингент поликлиники составляют в основном лица молодого и зрелого возраста, большинство из них женского пола, что и отразилось на половом и возрастном составе больных. Некоторые авторы [10], однако, отмечают, что меланома является самой частой злокачественной опухолью у женщин 25—29 лет.

Удаленные диспластические невусы были небольших размеров: 0,3 см — в 3 случаях, 0,4 см — в 11, 0,5 — в 10, 0,6 см — в 5, 0,7 см — в 13, 0,8 см — в 4, 1,0–1,5 см в диаметре — в 16 случаях. Меланома в 1 случае имела размеры 0,5×0,4 см, в другом — 0,5 см. Как видно из приведенных данных, диспластические невусы 0,5 см и менее отмечены в 24 случаях. Зарубежные авторы [1, 2, 10] рекомендуют удалять диспластические невусы размером 0,6 см и более, по данным наших исследований, удалению подлежат также невусы меньших размеров (0,4—0,5 см в диаметре).

Большинство удаленных диспластических невусов локализовались на туловище, из них на брюшной стенке — 21 образование, в верхней части спины — 7, в поясничной области — 7. Меньше невусов располагалось на грудной стенке — 4, ниже лопаток — 1, в области крестца — 2. В паховой области было два невуса, на нижней конечности — 10, на верхней — 7, на шее — 1. Меланома локализовалась на предплечье и грудной стенке.

Учитывая распределение диспластических невусов на туловище, можно предположить, что на отдыхе в жарких странах верхняя часть спины, грудная, брюшная стенка и поясничная область подвергаются интенсивному солнечному облучению.

При гистологическом исследовании 62 диспластических невусов ЛМД, развившаяся de
novo
, обнаружена в 24 случаях, в 38 случаях имела место комбинация ЛМД со смешанным, внутридермальным или пограничным невусом (см. таблицу). Наши исследования согласуются с данными других авторов, которые отмечают, что диспластические невусы в большинстве являются сложными невусами с компонентами пограничного и внутридермального невуса [5, 6, 9]. Меланома в двух наших наблюдениях также обнаружена на фоне смешанного невуса.

Степень развития лентигинозной меланоцитарной дисплазии, выявленной при гистологическом исследовании удаленных диспластических невусов
Как видно из таблицы, ЛМД II—III степени была выявлена в 20 образованиях, т. е. в этих случаях имел место прогрессирующий диспластический невус.

Анализируя клинические признаки 20 прогрессирующих диспластических невусов (с гистологическими признаками ЛМД II—III степени) и двух меланом, мы выявили некоторые признаки, отличающие их от невусов с легкой (I и I—II) степенью дисплазии.

Согласно нашим наблюдениям, наиболее важным признаком прогрессирования диспластического невуса является возникновение пигментного образования на неизмененной коже и дальнейший его рост на протяжении нескольких месяцев или лет у лиц старше 18 лет, т. е. во взрослой жизни. Изменения в последние 3—5 лет длительно существующего невуса могут свидетельствовать о прогрессировании диспластического невуса, который сочетается с пограничным или смешанным невусом.

Важным признаком прогрессирующего диспластического невуса является очень темная окраска (почти черная) или неравномерное окрашивание образования с участками темно-коричневого или черного цвета. Неправильная форма невуса может быть мало заметна при небольших размерах прогрессирующего диспластического невуса, в то же время она может наблюдаться и в длительно существующем невоклеточном невусе — пограничном или смешанном.

На рис. 1 представлен диспластический невус без признаков прогрессирования, размером 0,6×0,5 см, светло-коричневого цвета, с характерной «мишенью» в центре. По данным гистологического исследования — ЛМД I—II степени.

Рис. 1. Диспластический невус без признаков прогрессирования. По данным гистологического исследования — ЛМД I—II степени.

На рис. 2 представлен диспластический невус размером 1,0×0,4 см, также без признаков прогрессирования: овальной формы, с ровными контурами, темно-коричневого цвета. По данным гистологического исследования — смешанный пигментный невус с фокусами ЛМД I степени.

Рис. 2. Диспластический невус без признаков прогрессирования. По данным гистологического исследования — смешанный пигментный невус с фокусами ЛМД I степени.

На рис. 3 представлен невус грудной стенки у пациентки 27 лет, размером 0,3 см в диаметре, круглой формы, который потемнел после пребывания на юге (признак прогрессирования). По данным гистологического исследования, смешанный диспластический пигментный невус с тяжелой ЛМД (III степени).

Рис. 3. Диспластический невус с признаками прогрессирования. По данным гистологического исследования — смешанный диспластический пигментный невус с тяжелой меланоцитарной лентигинозной дисплазией (III степени).

На рис. 4 представлен невус ягодичной области размером 0,5×0,4 см у пациентки 29 лет с I фототипом кожи. Невус, со слов пациентки, появился 7 мес назад в виде точечного образования, которое постепенно увеличивалось в размерах (признак прогрессирования). Никаких других пигментных невусов или веснушек на теле не обнаружено. По данным гистологического исследования, лентигинозный пигментный невус с тяжелой ЛМД (III степени).

Рис. 4. Диспластический невус с признаками прогрессирования.

Прогрессирующие диспластические невусы требуют иссечения в целях профилактики, а также ранней диагностики меланомы кожи. При выявлении меланомы вопрос о необходимости повторной операции (иссечение послеоперационного рубца) решается в зависимости от толщины опухоли, определяемой при гистологическом исследовании. По данным зарубежных авторов, а также по рекомендациям ВОЗ, адекватное отступление от границ образования при меланоме in
situ
является 0,2—0,5 см, при инвазивной меланоме толщиной менее 1,5 мм — 1,0 см [12].

В наших наблюдениях в случае, где у больной 49 лет была выявлена меланома in
situ
, образование было иссечено, отступя от границ 0,4 см, поэтому повторная операция не потребовалась. Больная наблюдается 5 лет без рецидива заболевания. Во втором случае у пациентки 30 лет с клиническим диагнозом диспластический невус грудной стенки образование было иссечено, отступя от видимых границ 1,0 см. При гистологическом исследовании выявлена меланома толщиной менее 0,75 мм, уровень инвазии по Кларку — 2, повторная операция также не потребовалась.

Диагностика

Дифференцировать невус Кларка с другими кожными новообразованиями помогают:

1. Дерматоскопия. В рамках этого метода проводится осмотр родинки под многократным увеличением. Дерматоскопия эффективна в плане выявления меланомы на раннем этапе развития.
2. Индикация изотопом фосфора. Применяется с целью раннего выявления меланомы. При такой опухоли процесс усвоения организмом фосфора ускоряется.
3. Эхография. Назначается с целью определения точной локализации и глубины прорастания кожных новообразований.
4. Термометрия. Злокачественные новообразования характеризуются подъемом температуры в области локализации опухоли. Термометрия позволяет выявить такие изменения.
5. Рентгенография. В ходе этой процедуры, проводимой с использованием специализированного оборудования, удается оценить структуру кожного новообразования и выявить наличие уплотнений.

Иногда при пигментных пятнах на теле назначается биопсия. Чаще метод применяется после удаления новообразования. Объясняется это тем, что при биопсии нарушается целостность невуса, что может привести к серьезным осложнениям.

Причины

Меланоциты (клетки, которые синтезируют меланин) располагаются в слоях эпидермиса. Этот пигмент защищает кожный покров от негативного воздействия ультрафиолетового излучения.

Что будет, если поцарапать родинку

Родинки (невусы) – это образования, которые появляются на теле человека еще в детском возрасте.

В нормальном состоянии меланин равномерно распределяется в слоях эпидермиса. Но у людей с генетической предрасположенностью к формированию родинок меланоциты концентрируются на отдельных участках, что способствует появлению невусов Кларка.

Процесс образования пигментных пятен не зависит от действий человека. Зона, в которой формируются родинки, определяется еще на стадии развития плода. Этим объясняется причина, почему невусы возникают у детей в первые годы жизни.

В дальнейшем появление пигментных пятен обусловлено воздействием внешних либо внутренних факторов. К числу первых относится ультрафиолетовое излучение.

Длительное воздействие солнечного света запускает мутации, ответственные за появление невусов. У некоторых людей пигментные пятна возникают на фоне активности отдельных вирусов (в частности, вируса папилломы человека). Воздействие этого фактора стимулирует деление меланоцитов.

Кроме того, вероятность образования невусов напрямую связана с гормональным статусом. У женщин в период беременности нередко возникают новые родимые пятна. Также выявлена некоторая взаимосвязь между состоянием иммунитета и появлением невусов.

Преимущества гистологической диагностики в Израиле

• Диагностику проводят специалисты высочайшей квалификации, с большим опытом клинической работы.
• Тестирование проводится оперативно, в течение 1–3 суток.
• При гистологической оценке материала применяются дополнительные критерии, которые не используются в лечебных учреждениях стран СНГ.
• Возможно дистанционное исследование образцов материала.
• Патологоанатомические лаборатории Израиля располагают необходимыми сертификатами для проведения любых тканевых исследований, в т.ч. генетических.

Меланома легко излечима в начальных стадиях и реально излечима даже на стадии микрометастазирования – решающее значение имеет вовремя и правильно поставленный диагноз.

Источники

• https://www.cancernetwork.com/articles/histology-melanoma-and-other-skin-cancers
• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1770634/
• https://www.slideshare.net/raghuramchary50/histopathology-of-malignant-melanoma